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Pourquoi n'y a-t-il pas de stent neurovasculaire à élution médicamenteuse ?

Pourquoi n'y a-t-il pas de stent neurovasculaire à élution médicamenteuse ?


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Je fais des recherches sur les stents neurovasculaires et je me demande pourquoi il n'y a pas grand-chose sur les dérivateurs de flux neurovasculaire à élution médicamenteuse dans la littérature ? J'ai lu dans un article que c'était à cause de la forme complexe des artères cérébrales par rapport au système cardiovasculaire. Mais cela ne me semble pas satisfaisant. Toute suggestion ou idée est appréciée.


Malgré quelques similitudes superficielles, la conception des stents coronaires et des stents neurovasculaires est assez différente. Les stents coronaires sont en métal dur, en acier inoxydable. Ils sont assez solides, et si vous en écrasez un, il restera écrasé. Ils sont déployés en dilatant un ballon à des pressions potentiellement très élevées (10-20 atm). Les stents coronaires sont relativement courts et sont déployés dans des vaisseaux relativement droits compte tenu de la longueur du stent.

Les variantes à élution médicamenteuse des stents coronaires sont en outre recouvertes d'une matrice polymère (c'est-à-dire en plastique) qui contient l'ingrédient actif et le libère (« élue ») au fil du temps. Les stents à élution médicamenteuse courants disponibles dans le commerce libèrent des agents anti-prolifératifs pour empêcher la croissance néointimale.

Le but est également quelque peu différent : vous mentionnez les dérivateurs de flux, vous pensez donc probablement au contexte des anévrismes, où ils peuvent être utilisés avec des bobines pour sceller l'anévrisme du flux normal. Ils ne fournissent pas d'échafaudage structurel pour empêcher l'occlusion des vaisseaux due à l'athérosclérose.

Les stents neurovasculaires, y compris les dérivateurs de flux, sont souvent constitués de métaux auto-expansibles comme le nitinol. Ils sont plus flexibles, mais essayez de garder leur forme nominale. Ces stents sont déployés en rétractant une gaine puis ils ressortent eux-mêmes jusqu'à leur diamètre nominal. En raison de cette stratégie de déploiement différente, ils peuvent aussi parfois être rétractés et repositionnés. La façon dont ces stents se déploient est beaucoup plus douce et ils sont également généralement plus longs que les variétés coronaires. Ils peuvent également être placés dans des vaisseaux accessibles superficiellement, comme dans le cou. Un stent en acier inoxydable dans le cou serait un désastre : si vous exerciez une pression sur cette partie du cou, vous pourriez effondrer définitivement le stent. Un stent auto-expansible rebondira immédiatement.

Revenons à votre vraie question…

L'objectif réel des stents coronaires et déviants est différent ; le but des stents coronaires à élution médicamenteuse, empêchant l'hyperplasie néointimale, n'est pas aussi pertinent dans le contexte neurovasculaire. De plus, il existe de nombreuses bonnes raisons d'utiliser des métaux auto-expansibles dans le système neurovasculaire en raison de l'anatomie tortueuse et des vaisseaux superficiels dans le cas des carotides. Les plastiques durs qui sont enduits sur les stents en acier ne peuvent pas être facilement placés sur des stents auto-expansibles, d'autres techniques devraient donc être développées.

L'article que vous avez lu sur la forme complexe des artères cérébrales est en grande partie correct.


Un cardiologue met en garde contre les stents solubles

Dans un Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre (NEJM) éditorial publié la semaine dernière, Debabrata Mukherjee, M.D., fournit des commentaires d'experts sur les stents biorésorbables, une alternative aux stents traditionnels utilisés chez les patients atteints de maladies cardiaques. Dans son éditorial, le Dr Mukherjee encourage les cardiologues à continuer d'utiliser des stents conventionnels à élution médicamenteuse, au lieu de la nouvelle option biorésorbable.

Les stents conventionnels ont leurs inconvénients depuis des années. Fabriquée en métal rigide, la structure tubulaire ronde est insérée dans une artère rétrécie pour ouvrir la voie et améliorer la circulation sanguine. Le stent à élution médicamenteuse est un cran au-dessus de cette structure en métal nu. Il s'agit d'un dispositif recouvert d'un médicament anti-croissance tissulaire qui est lentement libéré dans la circulation sanguine lors de l'insertion, empêchant toute récurrence de blocage.

"Si vous y réfléchissez, les stents sont des morceaux de métal qui sont placés en permanence dans le cœur et les gens ne sont pas nés avec du métal dans le cœur, ce n'est pas normal et cela peut parfois causer des problèmes", explique le Dr Mukherjee. "Juste en étant là, le stent affectera la paroi des vaisseaux sanguins."

Des caillots sanguins et du tissu cicatriciel sont plus susceptibles de se former là où un stent a été placé. Il est également possible que le stent échoue et que l'artère se bloque à nouveau au même endroit, un effet connu sous le nom de resténose.

"C'est pourquoi les stents biorésorbables ont été inventés", explique le Dr Mukherjee. "Le principe est que vous voulez installer un stent qui disparaîtra complètement après quelques années, résolvant le problème des effets secondaires potentiels."

Le premier stent biorésorbable a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en juillet 2016. Commercialisé sous le nom d'Absorb, le dispositif se dissout naturellement dans le corps trois ans après l'implantation, aidant l'artère à guérir plus naturellement.

Mais cet appareil prometteur n'est pas tout ce qu'il est censé être, prévient le Dr Mukherjee.

Dans son essai clinique le plus récent, publié dans le NEJM en mars, Absorb était lié à un risque accru de thrombose du dispositif - un effet secondaire dangereux où un caillot sanguin se forme sur le stent lui-même. Alors que la thrombose s'est formée chez seulement huit patients avec un stent à élution médicamenteuse, elle s'est produite chez 31 patients qui avaient un implant Absorb.

Dans son examen de l'étude, le Dr Mukherjee écrit : « Parce que la génération actuelle d'endoprothèses métalliques à élution médicamenteuse est associée à d'excellents résultats, il y a peu de raisons d'utiliser des échafaudages vasculaires biorésorbables à l'heure actuelle. »

"Les stents biorésorbables coûtent plus cher que les stents métalliques typiques et leur insertion est plus longue pour les cardiologues", explique-t-il. "Ils ne sont pas non plus plus efficaces et moins sûrs. En tant que médecin, pourquoi vais-je utiliser quelque chose qui me coûte plus cher s'il peut causer des risques ou nuire à mes patients?"

Il ajoute que bien que l'augmentation des médicaments anticoagulants à long terme puisse réduire la formation de thrombus avec Absorb, les effets secondaires du risque de saignement ne valent probablement pas le risque.

Le Dr Mukherjee reconnaît que les stents biorésorbables sont une bonne idée en théorie, et espère que la prochaine génération de l'appareil aura de meilleurs résultats. Il recommande aux fabricants de se concentrer sur la création d'endoprothèses avec des taux de réabsorption plus rapides, des entretoises plus minces et une résistance améliorée.

Le Dr Mukherjee est le chef de la médecine cardiovasculaire et président du département de médecine interne du Texas Tech University Health Sciences Center El Paso (TTUHSC El Paso). Il a été invité à commenter la publication de nouveaux résultats d'essais cliniques basés sur son expertise en médecine cardiovasculaire. Le Dr Mukherjee a obtenu son doctorat en médecine du Government Medical College de l'Inde et a obtenu une bourse en cardiologie interventionnelle à la Cleveland Clinic Foundation.


Expérience clinique et applications des stents à élution médicamenteuse dans le système vasculaire non coronaire, les voies biliaires et l'œsophage ☆

Examiner l'utilisation des stents à élution médicamenteuse en dehors de l'artère coronaire.

Résultats

La grande majorité des recherches et des données cliniques sur les stents à élution médicamenteuse proviennent de leur utilisation dans l'athérosclérose des artères coronaires. Cependant, ces dispositifs peuvent être utilisés en dehors de la circulation coronarienne dans les structures vasculaires et non vasculaires. Dans les artères non coronaires, la principale indication des endoprothèses vasculaires à élution médicamenteuse est la même que dans la circulation coronarienne, la prévention de la resténose. L'expérience humaine a été essentiellement limitée aux essais ou à l'utilisation compassionnelle. Deux petites études contrôlées et un certain nombre de petits rapports d'observation monocentriques ont été publiés, et des essais sont en cours. À ce jour, les données n'ont pas été aussi convaincantes que dans la circulation coronarienne. Les caractéristiques physiques de chaque lit vasculaire telles que les forces de compression externes, les débits sanguins, l'épaisseur de la paroi par rapport à la taille de la lumière et la composition de la paroi vasculaire diffèrent considérablement de la circulation coronarienne et chacune présente des défis uniques pour l'administration locale de médicaments. En dehors du lit vasculaire, la principale utilisation attendue est la prévention de la croissance tissulaire après insertion de stent dans des structures tubulaires telles que la trachée, l'œsophage ou les voies biliaires.

Conclusion

Une étude plus approfondie des stents à élution médicamenteuse sera nécessaire dans chaque région anatomique pour déterminer la combinaison idéale stent/médicament et la pertinence clinique.


Recommandations pour les patients et les soignants

Si votre fournisseur de soins de santé recommande un traitement interventionnel pour la sténose intracrânienne avec Wingspan, assurez-vous de :

  • Discutez et envisagez toutes les options de traitement avec votre fournisseur de soins de santé, y compris les risques et les avantages associés à l'utilisation de Wingspan, ainsi que l'option de prise en charge médicale avec des anticoagulants oraux (médicaments anticoagulants).
  • Discutez avec votre fournisseur de soins de santé si Wingspan vous convient :
    • Demandez si vous répondez à tous les critères d'indication d'utilisation approuvés par la FDA pour voir si vous êtes un bon candidat pour un traitement avec Wingspan.
    • Si vous ne répondez pas aux critères d'indication d'utilisation approuvés par la FDA, demandez à votre fournisseur de soins de santé d'expliquer pourquoi il recommande Wingspan et assurez-vous de bien comprendre la recommandation de votre fournisseur de soins de santé.

    Stents à élution médicamenteuse sous le genou

    Ce dispositif facilement disponible a-t-il un rôle à jouer dans le traitement de l'ischémie critique des membres ?

    &ldquoCeux qui ne se souviennent pas du passé sont condamnés à le répéter.&rdquo

    Le dénominateur anatomique commun qui unit les patients atteints d'ischémie critique des membres (ICM) est la présence d'une artériopathie grave sous le genou (BTK). Pour soulager les symptômes et guérir les plaies, il est évident qu'un sauvetage de membre réussi doit rétablir un flux pulsatile en ligne droite vers le pied. Ainsi, toute technique qui favorise cet objectif mérite un examen sérieux. Lors de l'évaluation de la valeur des options thérapeutiques, nous en sommes venus à nous fier au concept de médecine factuelle. Par conséquent, il est surprenant que de nombreux membres de la communauté endovasculaire ignorent la seule technologie CLI qui a une abondance de preuves soutenant son efficacité et sa sécurité : les stents à élution médicamenteuse (DES). Dans cet esprit, le but de cet article est d'examiner la justification et les données soutenant l'utilisation du DES comme traitement primaire pour les patients atteints d'ICM.

    Quelles preuves soutiennent l'utilisation du DES pour le traitement de l'ICM ?

    Naviguer dans la forêt des technologies BTK concurrentes est difficile en raison de l'absence de données cliniques comparatives. Cependant, l'utilisation de DES pour le traitement de CLI est la seule exception à ce vide d'information. Il existe maintenant des preuves substantielles de niveau A et B qui soutiennent l'utilisation du DES comme traitement principal des patients atteints d'une CLI BTK. Les DES ont indéniablement révolutionné l'intervention coronarienne. Plus d'une décennie d'examens cliniques et de paillasse intenses ont permis d'élucider la biologie, la sécurité et l'efficacité de ce dispositif. Sur la base de l'ensemble de ces preuves, la question évidente est de savoir si le traitement de la CLI BTK avec le DES serait aussi efficace qu'il l'a été pour l'intervention coronarienne.

    Étant donné qu'un examen complet des données sur le DES pour le traitement de la CLI BTK dépasse le cadre de cet article, je vais seulement tenter de mettre en évidence certains des résultats les plus saillants glanés à partir de 14 études monocentriques (tableau 1) et de trois essais randomisés (tableau 2 ). Malgré des différences significatives dans la conception des études, les conclusions tirées de ces études sont remarquablement uniformes. Ces résultats peuvent être résumés comme suit : (1) les DES sont des BTK sûrs et faciles à utiliser (2) les DES stabilisent les interventions précoces des BTK avec un minimum d'échecs procéduraux (3) les DES réduisent considérablement la revascularisation de la lésion cible (TLR) et la resténose binaire par rapport à l'une ou l'autre angioplastie par ballonnet. ou les stents en métal nu (BMS) et (4) les interventions DES sont durables, semblent réduire les amputations majeures par rapport aux témoins historiques et peuvent réduire la mortalité globale.

    Cette année, trois essais CLI DES soutenus par l'industrie européenne ont été présentés. L'essai ACHILLES a randomisé 15 patients atteints d'ICC soit pour le Cypher DES (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) soit pour l'angioplastie transluminale percutanée (PTA). Les taux de resténose binaire après 1 an étaient de 19 % avec le Cypher DES et de 49 % avec l'angioplastie. L'essai DESTINY a randomisé 16 patients dans le Xience DES (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) par rapport au MultiLink Vision BMS (Abbott Vascular). Les taux de perméabilité primaire à 1 an étaient de 85 % contre 54 %, et le TLR était de 9 % contre 34 % avec le DES par rapport au BMS, respectivement. L'essai YUKON-BTK a comparé un stent exclusif en sirolimus non polymère au même BMS non enrobé. 17 Le taux de perméabilité primaire à 1 an pour le DES était de 81 % contre 56 % pour le BMS. Ainsi, après 1 an, les trois essais randomisés ont fortement confirmé la supériorité du DES sur le ballonnet PTA ou le BMS.

    Le premier essai randomisé monocentrique du DES a été rapporté par Scheinert et al, 11 qui ont traité des patients présentant des lésions focales tibiales avec le Cypher DES ou un BMS. A 6 mois, le suivi angiographique a montré un taux de resténose binaire de 39% dans le groupe BMS, il n'y avait pas de resténose dans le groupe DES. En utilisant une conception d'étude similaire, Siablis et al 12 ont observé des résultats presque identiques avec un taux de perméabilité primaire de 92 % avec Cypher et de 68 % avec BMS et un taux de resténose binaire de 55 % avec BMS contre 4 % pour Cypher. Le tableau 1 répertorie d'autres études monocentriques.

    Des données à long terme concernant les résultats chez les patients CLI traités par BTK DES ont été rapportées (tableau 2). Après 3 ans d'observation, l'essai PARADISE4 a rapporté que les amputations majeures chez les patients Rutherford des classes 4 à 6 n'étaient que de 8 %. L'analyse du sous-ensemble des patients de classe 6 de Rutherford a révélé un taux d'amputation de 14 %. Ces résultats sont en contradiction avec le taux d'amputation majeure attendu de 40 % à 50 % à 3 ans avec le traitement conventionnel. De plus, 6 mois après l'intervention, il n'y a pas eu d'autres amputations. Le taux de TLR était de 15 % et le taux de resténose binaire était de 12 %. Ces données suggèrent que le BTK DES assure une réparation artérielle durable et durable. Karnabatidis et al 7 et Siablis et al 14 ont également rapporté des données sur 3 ans. Dans ces études, les auteurs ont noté une perméabilité primaire statistiquement supérieure et soutenue avec le DES à base d'évérolimus ou de sirolimus par rapport au BMS.

    En conclusion, les données du registre BTK DES font état de 1 854 DES implantés dans 765 membres avec CLI. Il y a 517 patients supplémentaires qui ont été randomisés pour recevoir une angioplastie par ballonnet ou BMS versus DES. À l'exception d'une seule étude sur le paclitaxel DES, 13 toutes les études rapportées concordent dans leurs résultats, indiquant que le DES pour l'ICM est un traitement sûr et efficace qui est supérieur à l'angioplastie par ballonnet ou au BMS.

    Pourquoi l'angioplastie par ballonnet est-elle suffisante pour le BTK CLI ?

    Lors du traitement de l'ICL, l'objectif principal de l'angioplastie est de restaurer un flux de conduit maximal et stable. Il existe un accord sur le fait que l'angioplastie par ballonnet autonome est fréquemment sous-optimale dans pratiquement tous les lits artériels étudiés. Cela est particulièrement vrai dans le cas de l'angioplastie BTK, dans laquelle les lésions ont tendance à être complexes. Les facteurs de risque prédisant de mauvais résultats de l'ATP comprennent le petit diamètre des vaisseaux, la longueur de la lésion, le sexe du patient, une maladie rénale chronique, le diabète ou un mauvais écoulement. Les limites de l'angioplastie par ballonnet dans l'ICM sont bien documentées.

    Giles et al 18 ont observé qu'un an après l'ATP, l'absence d'amputation, de resténose ou de réintervention n'était que de 18 % pour les patients de classe 6 de Rutherford et un peu meilleure à 50 % pour les patients de classe 4 et 5 de Rutherford. Une méta-analyse de Romiti et al 19 a observé qu'à 1 an, < 60% des sites PTA étaient perméables, avec un taux d'échec immédiat de 10%. Le bras PTA de l'essai BASIL 20 était associé à un taux d'échec de la procédure de PTA de 20 % et à un taux de réintervention à 1 an de 59 %. Les résultats de la PTA étant si médiocres, on se demande pourquoi elle est considérée comme l'étalon-or pour l'intervention BTK. En fait, l'ensemble de l'industrie de l'athérectomie a évolué principalement en raison des premiers résultats imprévisibles et des mauvais résultats à long terme de l'ATP.

    Quelle est la justification de l'utilisation d'endoprothèses coronaires pour traiter l'ICM ?

    L'avènement des stents a entraîné une amélioration quantique de la sécurité procédurale et du succès technique de l'intervention vasculaire. Avant les stents coronaires (et similaires à l'environnement endovasculaire d'aujourd'hui), il existait une pléthore de techniques d'intervention concurrentes (par exemple, athérectomie [mécanique, rotationnelle et laser], ballons longs, ballons incurvés, ballons de perfusion, ballons à élution médicamenteuse et ballons coupants ). Cependant, avec le développement d'endoprothèses coronaires flexibles et, plus tard, à élution médicamenteuse, ces modalités compétitives sont rapidement tombées en disgrâce en raison de résultats inférieurs et de taux de complications plus élevés. Aujourd'hui, presque toutes les artères bénéficient du stenting par rapport à l'angioplastie par ballonnet, et il faut réfléchir longuement et sérieusement pour ne pas placer de DES lors d'une intervention coronarienne.

    Le même paradigme conceptuel suggère que les stents placés dans les artères tibiales devraient se comporter d'une manière similaire aux stents coronaires car les deux vaisseaux sont des artères musculaires de taille moyenne, partagent une histologie et une dimension luminale similaires (environ 2&ndash4 mm de diamètre), et les deux répondent à vasodilatateurs endothelial-dépendants tels que la nitroglycérine. De plus, ils réagissent de la même manière aux contraintes mécaniques de l'angioplastie par ballonnet.

    Feiring et al 21 ont évalué cette hypothèse et étudié l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation du BMS coronaire comme mode principal de traitement des patients atteints de claudication tibiale sévère et d'ICC. Cette étude a montré que les BMS étaient très efficaces pour stabiliser l'intervention initiale. De manière analogue à l'effet que les stents coronaires ont sur la maximisation du débit du conduit, le BMS normalise les index cheville-bras à égalité avec ce qui est observé après un pontage tibial réussi sans chirurgie & rsquos morbidité et mortalité associées. 21 Récemment, d'autres ont confirmé la capacité des stents coronaires BTK à normaliser les indices cheville-bras. 9,12 À ce jour, seuls les stents BTK ont montré leur capacité à stabiliser l'artère et à maximiser le flux sanguin post-interventionnel.

    Le BMS est-il aussi efficace que le DES pour traiter l'IC ?

    Les données de niveau A montrent que les interventions BTK avec DES sont supérieures à BMS. Alors que les taux de réussite technique sont tout aussi élevés pour les deux dispositifs, la resténose binaire et le TLR étaient sensiblement plus élevés pour le BMS. Une méta-analyse récente22 du stenting BTK a montré un taux de resténose binaire de 37% avec le BMS contre 17% pour le DES. Des données randomisées récentes indiquent une resténose binaire au moins 30 % plus élevée pour le BMS que pour le DES. 16,17

    Pourquoi ne pas utiliser le DES uniquement en cas d'échec de l'angioplastie ?

    Il n'y a pas d'études dédiées évaluant la stratégie du BTK DES primaire versus provisoire. Néanmoins, cette controverse a été résolue à deux reprises en faveur du stenting primaire tel qu'il s'applique à l'intervention coronarienne. Il est maintenant compris que même des angiographies post-intervention esthétiquement attrayantes masquent fréquemment un flux sous-optimal.Pour cette raison, le stenting primaire est préféré au stenting provisoire en raison du gain aigu plus important, des résultats précoces plus prévisibles, des taux de TLR inférieurs, du temps de procédure plus rapide et des dépenses de contraste moindres. Par conséquent, la même analogie devrait s'appliquer à la thérapie BTK DES. S'il n'y avait pas eu la question du coût, il est peu probable que la question du stenting provisoire serait d'une grande importance.

    Parce que de nombreuses lésions BTK sont longues, quelle est l'utilité du DES actuel ?

    Dans notre expérience, environ la moitié des lésions BTK sont focales (< 33 mm, une seule longueur de stent), et le reste est plus diffuse. Cependant, ce qui apparaît fréquemment comme une longue occlusion tibiale est en réalité une lésion focale qui masque un vaisseau hibernant structurellement intact mais sous-visualisé en raison d'un remplissage collatéral inadéquat. Dans l'essai PARADISE, 35% des stents déployés se chevauchaient, avec une longueur moyenne de 61 ± 15 mm. Dans ce groupe de patients, l'analyse multivariée n'a montré aucun effet indésirable du chevauchement des stents.6 Un exemple de ceci est illustré à la figure 1.

    La conception de l'essai ACHILLES 15 permettait jusqu'à 120 mm de stenting, alors que DESTINY 16 n'autorisait que 40 mm avec deux stents. Ces études n'ont pas encore rapporté les analyses de sous-ensembles, bien que les résultats globaux aient continué à montrer la supériorité du DES. Il n'est pas clair pour le moment s'il existe un point de rendement décroissant lié à la longueur du stent et nécessitera une analyse plus approfondie. Dans notre pratique, nous évitons l'approche de la « veste métallique complète » et portons plutôt sélectivement des stents sur la ou les lésions coupables et les sites d'occlusion totale. Néanmoins, la perspective d'un DES plus long est conceptuellement attrayante, et des stratégies appropriées pour traiter des lésions plus longues doivent être étudiées.

    Le DES et le BMS sont-ils sujets à une fracture et à une resténose ultérieure ?

    Les stents en acier inoxydable de première génération peuvent être plus sujets au désalignement et à la déformation mécanique que les stents en cobalt-chrome de deuxième génération. Il n'y a aucune preuve que des perturbations mineures dans l'architecture du stent soient un facteur de risque de resténose. Semblable à l'intervention coronarienne, nous avons constaté que les plus grands facteurs de risque de resténose sont les ratés géographiques et l'expansion incomplète du stent. Heureusement, les zones les plus propices à la pose d'un stent BTK (à l'exception du genou tibial antérieur et de l'artère poplitée distale) se trouvent dans des zones soumises à peu de stress dynamique. De plus, ces stents ne subissent pas d'écrasement externe car ils restent protégés par les trois compartiments musculaires tibiaux.

    Dans notre pratique, nous ne posons pas de stent en dessous de la cheville car ce territoire n'est pas protégé et est soumis à un couple et à des forces de compression extravasculaires qui vont écraser le stent. Karnabatidis et al 23 ont trouvé une incidence de 3% de déformation BMS sur 369 stents BTK. Cependant, la majorité (11 sur 12) de ces événements se sont produits avec des stents placés sous la cheville. À ce jour, il semble que la malformation du stent soit un problème relativement mineur avec le stent BTK, bien que cela ne signifie pas que les stents auto-expansibles (SES) pour les vaisseaux de la cheville et de la pédale ne seraient pas utiles.

    Les ballons longs gagnés ou les ballons enrobés de médicament fonctionnent aussi bien que le DES ?

    Bien que les ballons longs semblent être une partie importante de l'arsenal BTK, cette hypothèse n'a pas été testée. À ce jour, il n'y a aucune preuve que les ballons longs empêchent le recul élastique, améliorent l'écoulement du conduit ou empêchent la resténose par rapport aux ballons plus courts ou à d'autres modalités d'intervention. De plus, même si les ballons enrobés de médicament sont efficaces pour réduire la resténose, ces ballons n'ont aucun effet particulier sur la maximisation du gain aigu ou le maintien de la perméabilité précoce du conduit. Certains ont préconisé d'utiliser d'abord un ballon enduit de médicament, puis de stabiliser l'intervention avec un BMS. Mais cette approche est-elle meilleure qu'un DES primaire ?

    La pose d'un stent BTK exclut-elle un futur pontage tibial ?

    Les stents BTK n'interfèrent pas avec la chirurgie de pontage car ces stents ne sont déployés que dans les zones de sténose ou d'occlusion qui ne sont pas des sites anastomotiques choisis pour le pontage. En revanche, la pose d'un stent inconsidéré de l'artère fémorale superficielle (AFS) et des artères poplitées avec SES peut en effet altérer le site chirurgical de prédilection.

    Des études ont montré que le DES pour la maladie de l'AFS est peu efficace.

    Le BTK DES ne doit pas être confondu avec le SFA à élution médicamenteuse SFA. Alors que la dosimétrie pour les vaisseaux de 2 à 4 mm a été optimisée et qu'il est prouvé qu'elle réduit la resténose, les artères fémoro-poplitées sont beaucoup plus grosses, ont une charge plaque-lumière plus importante et sont soumises à plus de contraintes mécaniques que les vaisseaux tibiaux.

    Le coût du DES est-il prohibitif par rapport à d'autres appareils ?

    À notre connaissance, il n'existe aucune analyse coûts-avantages d'aucune des technologies BTK. Cependant, une évaluation préliminaire suggère un bilan économique favorable à l'utilisation du DES en CLI. Premièrement, le coût d'un DES est la moitié de ce qu'il était il y a 7 ans. Aux tarifs actuels, le coût de deux DES équivaut à un seul cathéter d'athérectomie. Le nombre moyen de DES utilisées dans la plupart des études est nominalement de deux par membre. Deuxièmement, des études suggèrent qu'une stratégie centrée sur le DES entraîne le taux d'amputation le plus bas (soutenu) à ce jour, 4 ainsi qu'une réduction de près de 30 à 50 % de la resténose binaire par rapport au BMS ou au PTA. Des économies de coûts supplémentaires peuvent résulter d'une réduction des échecs d'angioplastie (par exemple, la nécessité d'une intervention répétée, la prévention d'une amputation ou d'un pontage, et une cicatrisation plus rapide des plaies). Notez que le coût d'une seule amputation est supérieur à 70 000 $ pour la première année, sans compter les soins d'appoint des plaies, la réadaptation, l'ajustement des prothèses, les soins de garde, la modification des locaux d'habitation et les problèmes de qualité de vie. 24

    Entre des mains expérimentées, les taux de sauvetage de membre sont élevés quel que soit l'appareil utilisé. Pourquoi avons-nous besoin de DES ?

    Malheureusement, tous les médecins ne peuvent pas atteindre le niveau de compétence de ceux qui ont été publiés. Cependant, l'objectif non déclaré de l'innovation médicale est de faire des opérateurs marginaux de bons et de bons opérateurs. Le fardeau de l'ICM est immense et il n'y a pas assez de médecins pour traiter cette maladie dévastatrice. BTK DES simplifie la procédure et fournit des résultats stables et durables.

    Quelles sont les limites du DES pour l'intervention BTK ?

    Bien que DES pour BTK CLI ait obtenu l'approbation du marquage CE en Europe, aux États-Unis, il n'y a ni approbation de la Food and Drug Administration américaine ni remboursement spécifique des Centers for Medicare & Medicaid Services. Par conséquent, le traitement de patients avec ce dispositif coronarien approuvé dans un emplacement anatomique non approuvé n'est pas indiqué sur l'étiquette. Les médecins hésitent à utiliser des équipements hors AMM par crainte d'un examen minutieux excessif, et les responsables des laboratoires de cathétérisme hésitent à autoriser l'utilisation généralisée d'endoprothèses hors AMM lorsqu'il n'y a pas de remboursement. Jusqu'à ce qu'il y ait remboursement hospitalier du produit, l'utilisation de BTK DES sera limitée. Par conséquent, il est impératif que l'industrie obtienne une exemption de dispositif expérimental, se mobilise et lance immédiatement un essai randomisé multicentrique évaluant le BTK DES par rapport à l'angioplastie par ballonnet.

    CONCLUSION

    Il existe actuellement un vaste corpus de littérature qui soutient systématiquement l'efficacité et l'innocuité de l'utilisation du DES pour traiter la CLI BTK. Ce produit est facilement disponible, ne nécessite aucune mise de fonds spécifique, et simplifie le traitement des CLI, nécessitant peu de formation supplémentaire. La prochaine étape consiste à encourager l'industrie à établir un essai multicentrique définitif et à grande échelle dans le but spécifique d'obtenir l'autorisation de la Food and Drug Administration des États-Unis et le remboursement des Centers for Medicare et Medicaid Services pour cet appareil révolutionnaire.


    L'arrêt du médicament trop tôt après avoir reçu un stent à élution médicamenteuse augmente le risque de décès

    "Un patient sur sept dans notre étude a cessé de prendre ses médicaments antiplaquettaires dans les 30 premiers jours suivant la réception d'un stent à élution médicamenteuse (DES), même s'il leur a été prescrit les médicaments au moment de la sortie de l'hôpital et les recommandations sont de les poursuivre pendant au moins trois à six mois après la procédure », a déclaré John A. Spertus, MD, MPH, auteur principal de l'étude et directeur de l'éducation cardiovasculaire et de la recherche sur les résultats au Mid America Heart Institute de Kansas City, Mo.

    Les chercheurs ont examiné l'utilisation réelle du DES chez les patients atteints de crise cardiaque et une classe de médicaments appelés thiénopyridines qui agissent avec l'aspirine pour empêcher les plaquettes dans le sang de s'agglutiner et de conduire à la formation de caillots sanguins. Les thiénopyridines comprennent les médicaments clopidogrel et ticlopidine. Les caillots sanguins peuvent obstruer une artère coronaire, provoquant une crise cardiaque.

    Plusieurs études ont confirmé les bénéfices du DES dans la prévention de la resténose (refermeture de l'artère qui avait été traitée). Cependant, avec les stents, il existe un problème potentiel de thrombose du stent (des caillots sanguins se formant à l'intérieur du stent), qui peuvent être associés à des conséquences dévastatrices. Les agents antiplaquettaires, y compris les thiénopyridines, réduisent le risque de thrombose du stent. Selon Spertus, aucune étude précédente n'a défini la fréquence et les conséquences de l'arrêt prématuré du traitement par la thiénopyridine.

    Le risque de thrombose du stent avec les stents en métal nu (stents non revêtus d'un médicament) diminue rapidement après deux à quatre semaines, et les patients n'ont généralement besoin de thiénopyridines que pendant environ un mois. En comparaison, avec les stents à élution médicamenteuse, le risque de thrombose du stent dure plus longtemps et les patients atteints de DES nécessitent un traitement prolongé à la thiénopyridine (généralement plusieurs mois).

    Dans une étude de 19 centres portant sur 500 patients victimes d'une crise cardiaque (âge moyen 61 ans et 68 pour cent d'hommes) qui ont reçu un DES et ont obtenu leur congé avec des ordonnances de thiénopyridines, 68 patients (13,6 pour cent) ont arrêté leur traitement dans les 30 jours. Ceux qui se sont arrêtés étaient :

    • plus âgée
    • moins susceptibles d'avoir terminé leurs études secondaires
    • moins susceptible d'être marié
    • plus susceptibles d'éviter les soins de santé en raison du coût
    • plus susceptibles d'avoir une maladie cardiovasculaire ou une anémie préexistante à leur arrivée à l'hôpital et
    • moins susceptibles d'avoir reçu des instructions de congé concernant leurs médicaments ou d'être aiguillés vers une réadaptation cardiaque.

    Après un an, 7,5 pour cent des patients qui ont arrêté leur traitement dans les 30 premiers jours étaient décédés, contre 0,7 pour cent des patients obéissants. En outre, 23% de ceux qui ont arrêté prématurément leurs médicaments ont été réadmis à l'hôpital, contre 14% de ceux qui ont continué leur traitement, a-t-il déclaré.

    "Le taux de décès était significativement plus élevé et la fréquence des hospitalisations cardiaques était presque deux fois plus élevée au cours des 11 prochains mois parmi ceux qui ont arrêté leurs thiénopyridines par rapport à ceux qui les ont poursuivis", a déclaré Spertus.

    Les chercheurs ont déclaré que des études antérieures dans des conditions contrôlées ont révélé que la combinaison de DES et de trois à six mois de médicaments antiplaquettaires empêchait efficacement la resténose chez les patients atteints d'athérosclérose.

    Pourtant, les essais cliniques diffèrent de la pratique réelle où les patients peuvent avoir un suivi moins intense ou un accès limité aux médicaments dont ils ont besoin. C'est pourquoi il était important de voir comment les patients se comporteraient dans des conditions réelles, y compris ceux qui reçoivent des stents de manière plus urgente, comme pour le traitement d'une crise cardiaque, a déclaré Spertus.

    "Le manque d'études secondaires était associé à un risque plus élevé de 79 pour cent d'arrêter le traitement", a déclaré Spertus. "Cette découverte indique qu'une plus grande éducation des patients sur les raisons pour lesquelles le médicament est nécessaire pourrait sauver des vies.

    Les décisions de traitement prises au plus fort de l'urgence clinique peuvent avoir des conséquences à long terme sur les soins chroniques dont les patients ont besoin pour obtenir les meilleurs résultats possibles. Dans ce cas, l'utilisation prolongée de thiénopyridines après l'implantation de DES pour le traitement d'une crise cardiaque est clairement nécessaire pour que les patients bénéficient de tous les avantages d'une resténose réduite et pour éviter la complication catastrophique de la coagulation du stent, a-t-il déclaré.

    Les co-auteurs sont Richard Kettelkamp, ​​D.O. Clifton Vance, M.D. Carole Decker, R.N., Ph.D. Philip G. Jones, M.S. John Rumsfeld, M.D., Ph.D. John C. Messenger, M.D. Sanjaya Khanal, M.D. Eric Peterson, M.D., M.P.H. Richard G. Bach, M.D. Harlan M. Krumholz, M.D., S.M. et David J. Cohen, M.D., M.Sc.

    La recherche a été financée en partie par CV Therapeutics, Palo Alto, CA.

    Les déclarations et conclusions des auteurs de l'étude publiées dans les revues scientifiques de l'American Heart Association sont uniquement celles des auteurs de l'étude et ne reflètent pas nécessairement la politique ou la position de l'association. L'American Heart Association ne fait aucune représentation ou garantie quant à leur exactitude ou leur fiabilité.

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    Introduction

    Chez les patients atteints de maladie coronarienne, la présence d'une maladie rénale chronique (IRC) est fortement associée à une mortalité accrue et à une incidence accrue d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) après une intervention coronarienne percutanée (ICP) [1], [2], [ 3].

    Les stents coronaires ont considérablement amélioré l'efficacité de la revascularisation percutanée. Les stents à élution médicamenteuse (DES) ont encore réduit les taux de resténose intra-stent et de revascularisation répétée par rapport aux stents en métal nu (BMS) [4], [5], [6]. Cependant, les données sur l'innocuité et l'efficacité du DES chez les patients atteints d'IRC sont limitées car ces patients sont systématiquement exclus des grands essais de cardiologie interventionnelle [7], [8], [9].

    Le but de la présente étude était de déterminer l'efficacité à long terme du DES chez les patients atteints d'IRC. À l'aide d'un registre prospectif de patients consécutifs subissant une ICP dans notre hôpital universitaire de soins tertiaires, nous avons évalué les résultats cliniques après l'utilisation du DES par rapport à l'utilisation du BMS chez les patients atteints d'IRC.


    Introduction

    Les stents à élution médicamenteuse (DES) se sont avérés très efficaces pour réduire les taux de resténose par rapport aux stents en métal nu. Cependant, une préoccupation persistante associée à l'utilisation du DES est la thrombose tardive du stent, qui peut survenir jusqu'à plusieurs années après l'implantation du stent [1–3]. Bien que son développement reste incomplètement compris, on pense que la thrombose tardive du stent survient en raison de la cicatrisation retardée de l'endothélium après sa dénudation par le stent et le ballon sur lequel le stent est généralement déployé. À l'appui de cette notion, une étude récente a démontré que le DES peut dans certains cas rester non endothélialisé cinq ans après le déploiement du stent [1]. En revanche, les stents en métal nu sont généralement recouverts d'un nouvel endothélium dans les six mois suivant la procédure de stenting [4, 5].

    Les médicaments élués du DES, le plus souvent le paclitaxel ou le sirolimus, arrêtent la prolifération des cellules musculaires lisses (CML) dans la paroi artérielle et inhibent donc la resténose vasculaire. Une raison probable du retard de cicatrisation endothéliale dans le cas du DES est que ces mêmes médicaments inhibent également la prolifération et la migration des cellules endothéliales (CE) [6–10] et limitent ainsi considérablement la cicatrisation des plaies endothéliales. Une question clé qui se pose dans la conception du DES est de savoir s'il est possible ou non d'administrer des médicaments anti-prolifératifs à des concentrations suffisamment élevées aux CML pour prévenir la resténose tout en maintenant simultanément une concentration de médicament suffisamment faible à la surface de la CE pour permettre une plaie endothéliale suffisamment rapide. fermeture.

    Nous avons récemment développé un modèle informatique pour le transport des médicaments élués du DES dans la paroi artérielle [11]. Le modèle considérait que la paroi artérielle était constituée de deux couches poreuses représentant l'intima sous-endothéliale et la média. La libération du médicament par le stent était supposée se produire par diffusion, et le transport du médicament dans la paroi artérielle était supposé se produire par convection et diffusion, le médicament subissant également une réaction réversible dans le milieu pour représenter sa liaison aux CML. Le modèle de base supposait un endothélium complètement dénudé dans la partie stentée de l'artère, tandis que l'endothélium restait intact à la fois en amont et en aval du stent. Le modèle a été appliqué au transport du paclitaxel et du sirolimus, et les résultats ont révélé des différences importantes entre les deux médicaments dans les caractéristiques et la dynamique de transport. Il est important de noter que les résultats suggèrent que la distribution du médicament dans la paroi artérielle dépend d'un certain nombre de paramètres, notamment le médicament, sa vitesse de libération dans la paroi artérielle et sa concentration initiale dans le polymère du stent. Ces résultats constituent la principale motivation de la présente étude qui se concentre sur l'optimisation des stratégies d'administration de médicaments à partir du DES pour le paclitaxel et le sirolimus.

    La notion d'utilisation de l'optimisation dans la conception des stents et l'évaluation des performances a déjà été invoquée dans d'autres contextes. Par exemple, des études antérieures ont rapporté l'optimisation de la géométrie de la jambe de force du stent dans le but de minimiser les perturbations du flux sanguin dans la lumière artérielle [12-15], les contraintes dans le stent lui-même [16] ou les contraintes dans la paroi artérielle [17]. Pant et ses collaborateurs ont récemment rapporté la première tentative d'inclure plusieurs objectifs de conception et plusieurs phénomènes physiques dans le processus d'optimisation avec l'utilisation d'un modèle de transport stable (indépendant du temps) pour étudier l'effet de la conception géométrique DES sur l'homogénéité de la distribution des médicaments et son concentration moyenne dans la paroi artérielle [18, 19]. Couplage d'un modèle de corrosion à une stratégie d'optimisation globale [20] Grogan et. al [21] ont optimisé la conception géométrique du stent AMS biorésorbable (fabriqué par Biotronik) pour optimiser ses performances de dégradation. Dans toutes les études précédentes, la géométrie du stent a servi de variable de conception. Nous suivons une stratégie différente et cherchons à optimiser la cinétique de libération du médicament (processus d'élution) à partir du revêtement polymère ainsi que la concentration du médicament initialement chargé sur ce revêtement. La cinétique de libération a été au cœur des investigations expérimentales [22–26] et computationnelles [27, 28] au cours des dernières années. Cependant, la cinétique de libération optimale reste une question ouverte dans le processus de conception du DES [29, 30]. L'optimisation du processus d'administration du médicament élué promet de fournir des stratégies qui résolvent au moins en partie le problème de la cicatrisation endothéliale retardée.

    Dans la présente étude, nous développons une stratégie pour identifier l'administration optimale de médicaments par DES. L'objectif global de l'optimisation est de maintenir une concentration de médicament efficace mais sous-toxique dans les médias artériels tout en ciblant simultanément une concentration de médicament minimale à la surface endothéliale afin de permettre la ré-endothélialisation du stent. Les variables de conception sont supposées être la concentration initiale du médicament chargé sur le stent et le taux de libération du médicament à partir du revêtement du stent.L'optimisation est mise en œuvre en couplant un nouvel algorithme d'optimisation de Surrogate Management Framework (SMF) [31, 32] avec notre modèle informatique basé sur la physiologie du transport de médicament dans les artères stentées (voir [11]). Cette approche est appliquée pour déterminer les stratégies optimales d'administration de médicaments pour les stents à élution de paclitaxel et de sirolimus. Les résultats suggèrent que les stratégies optimales d'administration de médicament pour le paclitaxel sont très différentes de celles pour le sirolimus et que les stents commerciaux d'aujourd'hui sont loin d'être optimaux.


    Le registre SCAAR rassure sur la sécurité des stents à élution médicamenteuse

    Une nouvelle étude a analysé les résultats de 47 967 patients inscrits au registre suédois d'angiographie coronarienne et d'angioplastie (SCAAR) entre 2003 et 2006.

    Commentant les résultats, le spécialiste en cardiologie interventionnelle, le professeur Franz Eberli de l'hôpital universitaire de Zurich (Suisse) et porte-parole officiel de la Société européenne de cardiologie, a déclaré : « Pour apprécier l'importance de cet article, vous devez garder à l'esprit l'énorme impact que données de l'analyse précédente du registre SCAAR lorsqu'il a été présenté au CES de Barcelone en 2006, et publié dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre en 2007. Le document initial, qui montrait que les patients recevant des stents à élution médicamenteuse (DES) en Suède entre 2003 et 2004 avaient augmenté la mortalité tardive par rapport à ceux recevant des stents en métal nu (BMS), a créé une énorme tempête de feu. L'impact immédiat a été une diminution de l'utilisation du DES et un examen minutieux de la sécurité, ainsi que la décision de considérer la sécurité, la rentabilité et la durabilité des stents avant l'efficacité », a déclaré le professeur Eberli.

    "Ce dernier article, portant sur la même cohorte de patients, avec des résultats étendus pour inclure tous les patients en Suède recevant un stent entre 2003 et 2006, (pour lesquels il y a plus d'un an de suivi) n'a trouvé aucune augmentation du risque de décès entre les deux groupes. Les conclusions sont similaires à celles de nombreux essais et registres déjà publiés dans ce domaine, et importantes principalement parce qu'elles réfutent les conclusions précédentes du registre SCAAR. Les dernières données du SCAAR rassurent beaucoup sur l'innocuité du DES ", a-t-il déclaré, ajoutant que l'étude était probablement le plus grand registre à ce jour sur les stents avec le suivi le plus long.

    Explorant les raisons possibles des différences entre les deux publications du SCAAR, le professeur Eric Eeckhout, porte-parole officiel de la Société européenne de cardiologie, de l'hôpital universitaire de Lausanne, en Suisse, a déclaré : « La différence de résultat est probablement le reflet de la façon dont dans laquelle la pratique de la cardiologie a évolué au fil du temps, conduisant à une plus grande optimisation des résultats du stenting. Les changements significatifs incluent l'utilisation de pressions de ballon plus élevées et l'utilisation accrue de la double thérapie antiplaquettaire.

    Il a ajouté que le domaine du DES était en constante évolution et que de nouveaux dispositifs susceptibles d'améliorer la sécurité arrivaient sur le marché. "Pour moi, cet article montre qu'il ne devrait plus y avoir de réelles inquiétudes concernant la sécurité du DES et que l'accent devrait revenir à l'examen de l'efficacité relative du BMS et du DES."

    Le Dr Steen Dalby Kristensen, de l'hôpital universitaire d'Aarhus, au Danemark, et vice-président de la Société européenne de cardiologie, a souligné les problèmes inhérents aux registres, où il existe des dangers de biais d'inclusion.

    « Pour tirer des conclusions définitives sur la sécurité des stents à élution médicamenteuse, ce qui est vraiment nécessaire, c'est un essai à long terme contrôlé randomisé à grande échelle. Malheureusement, il est difficile d'obtenir un financement public pour de tels essais, qui peuvent également s'avérer difficiles à réaliser dans les pays qui ont déjà des taux d'absorption élevés de DES."

    Il a ajouté que les données du registre SCAAR suggérant que 39 patients devraient être traités avec le DES pour prévenir un cas de resténose, et que 10 patients des groupes à haut risque devraient être traités pour prévenir un cas, ont fait un argument fort de la rentabilité des stents à élution médicamenteuse. "Ce qu'il faut également retenir, c'est que la prévention de la resténose a également une énorme influence sur la qualité de vie du patient", a-t-il déclaré.

    Source de l'histoire :

    Matériel fourni par Société Européenne de Cardiologie. Remarque : Le contenu peut être modifié pour le style et la longueur.


    Les avantages des stents à élution médicamenteuse dans le traitement de la maladie coronarienne

    Résumé: L'avènement des stents coronaires a été un développement marquant dans le traitement de la maladie coronarienne avec une intervention coronarienne percutanée. Le traitement percutané initial utilisant l'angioplastie par ballonnet seule avait une efficacité clinique limitée en raison du recul élastique vasculaire immédiat et de la dissection, en plus du remodelage vasculaire négatif tardif et de l'hyperplasie néointimale. Avec l'introduction des stents coronaires, initialement des stents en métal nu (BMS), les problèmes de dissection et de remodelage négatif dus aux blessures en plus du recul élastique vasculaire ont été éliminés. Cependant, l'hyperplasie néointimale est restée un obstacle permanent à l'efficacité à long terme des stents. . L'hyperplasie néointimale a entraîné une resténose intra-stent dans 20 % et 30 % des cas après intervention avec BMS, ce qui a entraîné des taux élevés de revascularisation de la lésion cible. Par la suite, des stents à élution médicamenteuse (DES) ont été introduits, qui présentaient l'avantage supplémentaire de libérer un médicament anti-prolifératif du stent pour réduire la prolifération néointimale, entraînant ainsi une réduction des taux de resténose intra-stent. Bien que le DES de première génération ait considérablement amélioré les résultats par rapport à son prédécesseur, le BMS, plusieurs défis, notamment la thrombose du stent et l'endothélialisation retardée du stent, demeurent. Les DES de deuxième génération ont été considérablement améliorés par rapport à leurs prédécesseurs de première génération en termes d'efficacité et d'innocuité, c'est-à-dire de meilleurs résultats à long terme et des réductions significatives de la thrombose du stent. La durée de la double thérapie antiplaquettaire après le DES a également été largement étudiée dans plusieurs grands essais. Une nouvelle génération d'endoprothèses, y compris celles avec des polymères biorésorbables, des échafaudages sans polymère et entièrement biorésorbables, en est encore aux premiers stades de développement. Enfin, la comparaison passionnée en cours dans plusieurs essais concernant l'utilisation d'endoprothèses coronaires par rapport à la chirurgie de pontage aorto-coronarien pour le traitement de la maladie coronarienne complexe/multi-vaisseaux continue d'évoluer.

    Mots clés: stent en métal nu, évérolimus, zotarolimus, sirolimus, paclitaxel, intervention coronarienne percutanée

    Le début de l'intervention coronarienne percutanée – angioplastie conventionnelle par ballonnet

    L'intervention coronarienne percutanée (ICP) a énormément évolué depuis la première angioplastie coronaire par ballonnet réalisée par Andreas Gruentzig en 1979. angioplastie’(POBA), a fourni un concept médical révolutionnaire historique consistant à utiliser une forme percutanée non chirurgicale de revascularisation comme stratégie alternative à la chirurgie de pontage aorto-coronarien (PAC) 1. Cependant, les complications immédiates, notamment le recul aigu des vaisseaux et la dissection vasculaire, en plus des effets à long terme tels que le remodelage négatif et l'hyperplasie intimale due à une lésion vasculaire focale, ont compromis son efficacité et sa sécurité. Une resténose significative sur le plan angiographique est survenue chez environ 40 % des patients à 6 mois, dont 50 % avaient des symptômes ischémiques récurrents. 2 Par conséquent, environ 20 % des patients ont nécessité une revascularisation répétée de la lésion index dans la première année suivant l'angioplastie par ballonnet. Les symptômes ischémiques récurrents après 1 an étaient principalement dus à des lésions nouvelles ou évolutives. 2𔃂 La physiopathologie de la resténose après angioplastie par ballonnet était due à une combinaison des facteurs suivants, notamment : a) le recul artériel aigu, b) la dissection coronarienne, c) le remodelage négatif et d) l'hyperplasie néointimale. Le remodelage négatif se produit progressivement au niveau du segment lésé en raison de la contraction de la paroi artérielle au cours du processus de cicatrisation et est également lié à l'interaction de l'endothélium avec le flux sanguin. L'hyperplasie néointimale se produit en quelques semaines à quelques mois et correspond à la prolifération et à la migration des cellules musculaires lisses (CML) de la tunique média vers l'intima de la tunique, entraînant l'empiètement sur la lumière vasculaire. 5𔃆 Les trois premiers processus et/ou leurs séquelles ont été essentiellement complètement contrôlés avec l'avènement et l'utilisation subséquents de stents en métal nu (BMS). Cependant, le quatrième facteur, l'hyperplasie néointimale, a continué d'être un défi majeur à l'ère du BMS. 9 Bien que l'hyperplasie néointimale soit un mécanisme majeur de resténose après angioplastie par ballonnet, c'est le seul mécanisme de resténose intra-stent (ISR), excluant la sous-expansion du stent. La physiopathologie de l'hyperplasie néointimale est donc très importante et sera discutée en détail dans la section BMS.

    BMS comme prochaine technologie évolutive majeure en intervention percutanée

    Le BMS a été le premier dispositif utilisé pour la pose d'un stent coronaire et il a été spécialement développé pour empêcher la fermeture aiguë des artères en raison d'un recul vasculaire ou d'une dissection après POBA. Par la suite, la fermeture aiguë a été réduite de 2 & 37 à 10 & 37 avec POBA seul jusqu'à & 601 & 37 à l'ère du stent et a entraîné une baisse du taux d'infarctus du myocarde (IM) péri-procédural. Un raffinement supplémentaire de la conception du BMS, des techniques d'implantation et une meilleure expérience de l'opérateur ont permis de réduire les taux de revascularisation des lésions cibles (TLR) à environ 20 & 37 à 1 an après l'implantation du BMS. 10󈝸 L'étiologie des taux relativement élevés de TLR était secondaire à l'ISR en raison de la prolifération néointimale exagérée. 13

    Physiopathologie de la prolifération néointimale – le mécanisme majeur de l'ISR après stenting

    Les mécanismes de l'hyperplasie néointimale après angioplastie par ballonnet ont été bien décrits dans la littérature. 13󈝻 Le modèle d'hyperplasie néointimale le plus communément accepté est une adaptation du modèle de réponse à la blessure, initialement décrit par Ross et Glomset en 1976. Ce modèle explique que la perturbation mécanique de l'endothélium par le La procédure PCI est l'étape initiatrice du mécanisme d'hyperplasie néointimale. 16,17 Le compromis initial d'un endothélium dénudé et d'une lésion de la tunique intima et éventuellement de la tunique moyenne en raison du traumatisme mécanique aigu de l'ICP provoque une réponse inflammatoire initiale dans la paroi vasculaire conduisant à l'adhésion, l'activation et l'agrégation plaquettaires, et la fibrine subséquente dépôt et formation de thrombus à l'intérieur du stent (phase thrombotique : jours 0𔃁). Ces micro-thrombus ainsi que la lésion d'étirement de la paroi vasculaire attirent les cellules inflammatoires telles que les macrophages et les lymphocytes, qui se démarquent de l'espace vasculaire mais aussi des vasa vasorum (phase de recrutement : jours 3–82118). Par la suite, ces cellules inflammatoires stimulent la production de divers facteurs de croissance locaux et de cytokines, qui activent la phase dormante G0 du cycle mitotique des CML dans l'intima media (Figure 1). Cela provoque un processus de remodelage ultérieur avec une migration vers l'intérieur significative des SMC vers l'intérieur du stent implanté. De plus, les SMC commencent à produire et à déposer des quantités importantes de protéines de la matrice extracellulaire (ECM), principalement des protéoglycanes, 18 qui conduisent à un rétrécissement progressif et au développement d'une obstruction de la lumière du vaisseau à l'intérieur de la mise en place du stent index (phase proliférative : 8 jour à la cicatrisation) . La qualité hygroscopique de la matrice de protéoglycanes, une fois durcie, est relativement rigide et seulement transitoirement compressible, et peut expliquer la difficulté de recul dans le cadre de l'angioplastie par ballonnet des lésions ISR. On pense que la ré-endothélialisation exagérée joue un rôle majeur dans la prolifération néointimale, et des études ont rapporté des schémas variables après l'implantation d'un stent coronaire. 15,19,20 En outre, il n'est pas encore clair si le nouvel endothélium qui recouvre les entretoises du stent est suffisamment fonctionnel ou non. 21 Cependant, compte tenu des expériences antérieures réalisées sur des modèles animaux porcins, il est assez clair que la lésion de la paroi vasculaire causée par l'implantation d'un stent expansible par ballon est plus importante et plus durable que celle causée par le POBA seul, 22,23 et donc, le déploiement du stent induit en fait plus de croissance tissulaire néointimale que la POBA seule. 22,24󈞆 Cependant, l'ampleur de l'augmentation du diamètre de la lumière rendue possible avec un stent est supérieure à l'augmentation de la croissance néointimale. 22 Par conséquent, l'augmentation nette du diamètre de la lumière avec l'utilisation d'un stent améliore les résultats cliniques par rapport au POBA seul.

    Figure 1 Cycle des cellules endothéliales et cibles inhibitrices des médicaments anti-prolifératifs.
    Abréviations : M, mitose G1, croissance-1 phase S, phase de synthèse d'ADN G2, croissance-2 phase G0, phase de repos.

    Comme le réglage du processus principal menant à l'ISR se produit localement sur le site de la lésion du vaisseau, un système d'administration de médicament à base de stent qui peut délivrer une concentration élevée d'un agent anti-prolifératif efficace localement pour atténuer le processus de prolifération néointimale sans aucun toxicité systémique, serait la solution la plus logique pour lutter contre les RSI.

    L'émergence des stents à élution médicamenteuse de première génération comme une percée pour minimiser la resténose

    Mécanismes de libération de médicaments du DES

    L'administration par stent du médicament anti-prolifératif se compose de trois composants : un squelette métallique d'échafaudage, un polymère porteur de médicament qui abrite le médicament et lui permet de diffuser dans le tissu vasculaire de manière contrôlée, et un médicament anti-prolifératif efficace cela réduirait la croissance néointimale après une lésion de la paroi du vaisseau lors de l'implantation du stent. La conception du stent par rapport à la distribution du médicament à la paroi du vaisseau est également un facteur important dans la délivrance du médicament à partir du stent à élution de médicament (DES). Des études antérieures publiées ont démontré qu'une expansion symétrique des stents avec une distribution homogène des entretoises est importante pour une distribution optimale du médicament. 27 En outre, une étude utilisant des ultrasons intravasculaires (IVUS) a démontré que les stents avec des distributions non uniformes des entretoises de stent entraînaient une plus grande distance d'espace entre les entretoises et, par conséquent, entraînaient une hyperplasie néointimale plus importante après l'implantation d'un stent à élution de sirolimus (SES). 28

    Un grand nombre de conceptions de stents ont été développées à ce jour, bien que la plus couramment utilisée soit la conception multicellulaire. La conception multicellulaire est classée en configurations “à cellules fermées” et “à cellules ouvertes”. Le stent à cellules fermées est conçu pour avoir une expansion cellulaire uniforme et un espacement cellulaire constant lorsqu'il est déployé dans un segment coronaire incurvé, ce qui conduit à une distribution de médicament plus uniforme. D'autre part, le stent à cellules ouvertes est conçu pour avoir une plus grande couverture de surface entre les courbures interne et externe dans les segments coronaires incurvés, offrant ainsi une meilleure conformabilité aux surfaces incurvées au détriment d'une distribution de libération de médicament moins uniforme. En résumé, la conception optimale du stent pour l'administration de médicaments comprend une grande surface de couverture du stent, un petit espace cellulaire et une déformation minimale de l'entretoise après déploiement tout en maintenant une conformabilité, une résistance radiale et une flexibilité élevées.

    L'agent pharmaceutique est généralement lié à un polymère matriciel, qui fonctionne comme un réservoir de médicament pour garantir que le médicament est retenu pendant le processus de déploiement du stent et contrôle ensuite la distribution du médicament. Le type, la composition et la conception du polymère enduit sur le cadre du stent dictent la cinétique d'élution du médicament du DES. La libération du médicament se produit de manière prolongée sur une période de quelques semaines à plusieurs mois après l'implantation. Le revêtement polymère peut être classé en substances organiques vs inorganiques, biorésorbables vs non biorésorbables, synthétiques vs naturelles. Habituellement, un revêtement polymère non biorésorbable est utilisé afin d'empêcher le déclenchement de processus inflammatoires. Les DES les plus testés avec succès ont été revêtus de matériaux synthétiques. Le stent sirolimus a été recouvert de poly-m-méthacrylate de butyle et polyéthylène-acétate de vinyle. Le stent paclitaxel était recouvert d'une matrice polymère tribloc (poly lactide-co-ε-capro-lactone copolymère) (tableau 1). Tous les matériaux organiques d'origine naturelle sont à la fois biocompatibles et hémocompatibles et la plupart sont connus pour provoquer des réponses inflammatoires dans le contexte vasculaire. Par conséquent, ils n'ont généralement pas été utilisés comme matériau polymère.

    Tableau 1 Stents coronaires à élution médicamenteuse
    Abréviations : PBMA, poly-m-méthacrylate de butyle PEVA, polyéthylène-co-acétate de vinyle SIBBS, styrène-b-isobutylène-b-styrène MPC, méthacryloyloxyéthyl phosphorylcholine LMA, méthacrylate de lauryle HPMA, méthacrylate d'hydroxypropyle 3-MPMA, méthacrylate de 3-triméthoxysilyl-propyle PHMA, méthacrylate de poly-hexyle PVP, polyvinylpyrrolidone PVA, acétate de polyvinyle PVDF-HFP, copolymère de fluorure de vinylfluoroidène et d'hexapropylène.

    Agents thérapeutiques pour limiter la croissance néointimale

    De nombreux agents ayant des propriétés anti-inflammatoires et anti-prolifératives ont été testés en tant qu'agents pour le DES. Le mécanisme général d'action de la plupart des médicaments testés est d'arrêter la progression du cycle cellulaire des cellules endothéliales en inhibant la synthèse d'ADN 29 (Figure 1). En fin de compte, le médicament idéal pour prévenir la resténose exerce des effets anti-prolifératifs suffisants tout en maintenant un index thérapeutique suffisamment large au site d'implantation pour permettre une éventuelle endothélialisation du stent et une cicatrisation adéquate des vaisseaux. De plus, il doit avoir des effets systémiques négligeables ou nuls et également être compatible avec le polymère et le stent avec lesquels il est lié, afin de délivrer une dose adéquate uniformément à l'endothélium cible. 30󈞌 Actuellement, plusieurs agents anti-prolifératifs se sont avérés efficaces dans la prévention de l'hyperplasie néointimale dans les essais cliniques chez l'homme (tableau 1). Le sirolimus (également appelé rapamycine), utilisé dans le système SES, est un produit de fermentation isolé de la bactérie, Streptomyces hygroscopicus. Le médicament est un immunosuppresseur, qui a été largement utilisé pour la prévention du rejet d'une greffe d'organe solide. 33 C'est une molécule lipophile par conséquent, elle peut facilement diffuser à travers les membranes cellulaires des SMC vasculaires et des leucocytes lorsqu'elle est libérée de la surface du stent, et bloque finalement la progression du cycle cellulaire de la phase G-1 (croissance) à la phase S (synthèse d'ADN) de la mitose (Figure 1) et, par conséquent, limite la réplication et la prolifération des SMC. 34󈞐 La première expérience avec le SES a été publiée en 2001, démontrant des résultats prometteurs avec une réduction significative de la prolifération néointimale, 37 qui a conduit au développement du stent commercial Cypher.38 Le paclitaxel, utilisé dans le système de stent à élution de paclitaxel (PES), est un agent antinéoplasique initialement isolé dans les années 1960 à partir de l'écorce de l'if du Pacifique, Taxus brevifolia, qui se trouve dans les régions du nord-ouest des États-Unis et du Canada. Il a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis dans les années 1990 en tant qu'agent thérapeutique pour les cancers à tumeur solide tels que le cancer du sein et de l'ovaire. 39 C'est également une molécule lipophile, qui peut facilement diffuser à travers les membranes cellulaires et a un effet stabilisateur puissant sur les microtubules en polymérisant les unités alpha et les sous-unités de la tubuline et en améliorant ainsi l'assemblage des microtubules. Ce mécanisme arrête la progression du cycle cellulaire de la phase de croissance-2 à la phase G2 à la phase M (mitose) (Figure 1). 40,41

    Efficacité clinique du DES de première génération

    Les DES ont été développés non seulement pour agir comme des échafaudages vasculaires dans l'artère coronaire malade, mais aussi pour réduire les taux relativement élevés d'ISR et de TLR ultérieurs par rapport à son prédécesseur BMS, en devenant un système d'administration de médicaments. Cela a conduit au développement du DES d'aujourd'hui. Des essais cliniques ultérieurs ont confirmé une réduction allant jusqu'à 50 % du TLR par le DES par rapport au BMS, avec des niveaux d'ISR nettement réduits à 5 % avec les premiers essais du DES de première génération. 42,43

    Dans les essais cliniques, le DES surpasse le BMS en ce qui concerne le critère d'efficacité de la nécessité d'une revascularisation répétée. Les études ne démontrent pas de différence dans la mortalité à long terme. Les différents types de stents sont présentés sous forme de tableau (Tableau 1). La resténose et le besoin de TLR surviennent généralement au cours de la première année suivant la mise en place du stent. C'est dès la première année que les DES sont supérieurs aux BMS. Une ISR très tardive (après 1 an) a été documentée avec tous les types de stents coronaires. Le taux est d'environ 1 & 82112 & 37 par an et est similaire entre le DES et le BMS de première et deuxième génération. 44󈞛

    Plusieurs essais cliniques marquants ont démontré l'efficacité du SES dans la réduction de l'ISR par rapport au BMS. L'essai RAVEL 38 et l'essai SIRIUS 48,49 ont tous deux démontré que le SES était significativement supérieur au BMS pour réduire l'ISR et le TLR. De plus, des études ultérieures ont démontré que le SSE réduisait l'ISR et le TLR en particulier chez les patients atteints de diabète et d'IM. 50,51 Le suivi à long terme de 5 ans de l'essai SIRIUS 44 a démontré le bénéfice soutenu du SES par rapport au BMS avec une revascularisation du vaisseau cible (TVR) à 9,4% vs 24,2%, Pɘ.001, respectivement. Cependant, dans l'ensemble, il n'y a pas eu de réduction significative des critères d'évaluation cliniques de décès ou d'IM.

    Le PES a été largement évalué avec les multiples essais TAXUS, 43,45,52󈞢, qui ont démontré des réductions significatives de l'ISR et du TVR dans le PES vs BMS. Les données à long terme sur 5 ans de l'essai TAXUS-IV ont également confirmé l'efficacité et l'innocuité du PES par rapport au BMS, dans les lésions non complexes, avec des résultats durables à long terme, y compris une TVR améliorée (16,9% vs 27,4&# 37 Pɘ.0001), et une amélioration des événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde ou TLR) (24,0% vs 32,8%, Pɢ.0001) de PES vs BMS, respectivement. 45 Les essais TAXUS V et VI ont également démontré l'innocuité du PES dans les lésions coronaires à haut risque, longues et complexes, confirmant son innocuité et son efficacité pour la pratique du monde réel. 55,56

    Après l'établissement de la supériorité du DES de première génération sur leurs prédécesseurs BMS, les données préliminaires comparatives publiées en 2005 ont démontré que le SES peut être supérieur au PES sur la base des réductions de MACE, qui étaient principalement dues à des diminutions de TLR à une période de suivi de 9 mois. 57 D'un autre côté, les résultats tardifs au suivi de 5 ans ont démontré que le SSE et le SEP avaient des résultats similaires en ce qui concerne les événements cardiaques, les profils MI, TLR, ISR et les taux de thrombose de stent très tardive (ST). 58 La méta-analyse la plus vaste et la plus complète a été publiée par Stettler et al 59 en 2007, qui comprenait 38 essais randomisés et plus de 18 000 patients ayant subi une ICP avec un DES ou un BMS de première génération, à l'exclusion de la maladie principale gauche, des occlusions totales chroniques, et des lésions de bifurcation. Il a démontré une réduction globale du TLR, une augmentation du ST tardif (30 jours à 1 an) et aucune différence de mortalité jusqu'à 4 ans de suivi dans le DES de première génération par rapport au BMS, respectivement.

    Les défauts du DES de première génération : ST tardif et très tardif ainsi qu'un phénomène de rattrapage tardif

    Les premiers essais contrôlés randomisés rapportés sur le DES de première génération, tels que décrits précédemment, n'ont soulevé aucun problème de sécurité 42,43. ST tardive associée au DES de première génération. 60,61 Par la suite, un rapport qui comprenait des données regroupées de deux centres européens à haut volume avec un total de N & 618 146 patients a démontré une incidence cumulée de ST certain et probable de 5,7 & 37 après 4 ans sans signe de plateau et dans un mise en place d'une accumulation régulière de ST définitives tardives à un taux de 0,44%𔂾,63% par an sans plateau après 4 ans de suivi. 62 Une méta-analyse ultérieure, très préoccupante, comparant le DES de première génération par rapport au BMS a suggéré un risque plus élevé de décès et d'IM avec le DES de première génération par rapport au BMS. 63 D'autres rapports d'études réelles ont démontré un risque élevé de ST et d'IM très tardifs chez les patients traités par DES de première génération après l'arrêt de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT). 62,64 Les données d'autopsie animale et humaine ont indiqué que le DES de première génération, comparé au BMS, compromettait considérablement le processus de guérison de la paroi artérielle lésée avec des preuves de ré-endothélialisation incomplète chronique et de persistance du dépôt de fibrine, et a donc conclu que c'était l'étiologie principale du ST tardif et très tardif. 65 D'autres méta-analyses n'ont démontré aucune différence significative dans le risque de mortalité ou d'IM, mais ont montré un risque significativement accru de ST très tardif avec le SSE et le PES par rapport au SMB. 66󈞱 Ces rapports ont incité les sociétés cardiaques et la FDA à recommander d'allonger l'exigence de la directive DAPT après le DES des 3𔃄 mois précédents (par étude dans les essais pivots d'approbation de la FDA sur le DES de première génération) à un minimum arbitraire de 1 an post-implantation du stent. 64,70󈞵

    De plus, l'essai SIRTAX-LATE 58 a suggéré qu'il pourrait y avoir un événement de « rattrapage » (perte de lumière tardive) à la fois avec le SES et le PES après un suivi à long terme. Parmi les patients ayant subi une angiographie appariée à 8 mois et 5 ans, la perte de lumière retardée s'élevait à 0,37 &# 1770,73 mm pour le SSE et à 0,29 &# 1770,59 mm pour le SEP (Pɢ.32). Le taux global de ST défini était de 4,6% pour le SES et de 4,1% pour le PES (Pɢ.74), et une ST définitive très tardive s'est produite à un taux annuel de 0,65%. L'augmentation continue de la perte de lumière tardive en plus du risque continu de ST très tardif a suggéré que la cicatrisation vasculaire restait incomplète jusqu'à 5 ans après l'implantation d'un DES de première génération.

    DES de deuxième génération comme thérapie standard actuelle dans l'ICP

    Développement du DES de deuxième génération

    Les problèmes de sécurité actuels concernant la ST tardive et très tardive avec le DES 64 de première génération ont déclenché le développement de nouveaux stents avec plus de polymères biocompatibles, des plates-formes de stent avancées et l'utilisation de différents médicaments, avec le développement résultant du DES de deuxième génération. Dans le contexte d'une ré-endothélialisation incomplète et d'un dépôt de fibrine persistant étant les principales causes de ST tardive 65 , l'objectif était de développer un dispositif de stent qui favoriserait une ré-endothélialisation précoce.

    Une ré-endothélialisation incomplète peut être secondaire à deux causes : 1) les effets anti-prolifératifs du médicament libéré du polymère du stent, qui atténue la réponse de cicatrisation endothéliale et 2) la déficience intrinsèque des cellules progénitrices endothéliales vasculaires, qui est associée à de mauvais résultats. 74,75 Il est important de noter que le BMS peut atteindre une ré-endothélialisation complète dans les 6 mois post-PCI, d'autre part, le DES de première génération peut ne pas être complètement ré-endothélialisé jusqu'à 40 mois post-PCI. 76 De plus, il a été démontré que la matrice polymère elle-même induit une inflammation locale, ce qui conduit à un remodelage négatif et compromet la cicatrisation et la ré-endothélialisation vasculaires. 76,77 Il a été démontré que les DES de deuxième génération avec leurs polymères plus minces et plus biocompatibles (tableau 1) ont des taux de ST réduits et une meilleure réendothélialisation que les DES de première génération. 78,79 De plus, il a également été démontré que la construction et la conception du stent jouent un rôle important dans la ré-endothélialisation des supports du stent, car des études ont démontré que des supports plus minces réduisent la perte luminale tardive. 80 Par conséquent, les DES de deuxième génération sont construits avec des entretoises de stent plus minces (tableau 1). En fait, des études de tomographie par cohérence optique du stent de deuxième génération - le stent à élution de zotarolimus (ZES) ont démontré que des entretoises de stent plus minces réduisent la malapposition et améliorent la ré-endothélialisation, réduisant ainsi le risque de ST ultérieur. 81,82 Les DES de deuxième génération ont été développés avec des conceptions et des fonctionnalités avancées, notamment une conception de jambe de force plus mince, une flexibilité et une capacité de livraison améliorées, et une plate-forme utilisant soit un métal cobalt-chrome (CoCr) soit un métal platine-chrome (PtCr), des polymères plus biocompatibles , des couches de polymère plus minces et une cinétique accélérée d'élution du médicament pour favoriser une ré-endothélialisation plus rapide (tableau 1). L'évérolimus, similaire au sirolimus, est un agent anti-prolifératif dont il a été démontré qu'il inhibe la prolifération des CML in vitro et inhibe l'hyperplasie néointimale vasculaire dans des modèles de transplantation animale 83 (Figure 1). Compte tenu de ses propriétés cytotoxiques efficaces, il a été jugé bénéfique dans la lutte contre l'ISR, ce qui a par la suite incité au développement du stent Xience-V CoCR-everolimus-eluting (EES) et du Promus CoCr-EES comme premier DES de deuxième génération.

    Les mécanismes du CoCr-EES qui conduisent à de meilleurs résultats sont probablement multifactoriels et incluent (Tableau 1) : entretoises, faible charge de polymère et type de médicament, et la cinétique de libération du médicament en plus du fluoro-copolymère thromborésistant, tous contribuant aux taux réduits de ST. 68,84 L'utilisation d'endoprothèses revêtues de copolymère fluoré s'est avérée plus sûre que les homologues BMS avec des taux inférieurs de dépôt ST et plaquettaire. 68,84 Deux versions de l'EES sont actuellement disponibles dans le commerce aux États-Unis : les matériaux de cadre CoCr-EES et PtCr-EES. Le zotarolimus est un médicament dérivé du sirolimus avec un mécanisme d'action anti-prolifératif similaire dans le cycle cellulaire, bien qu'avec des propriétés lipophiles améliorées (Figure 1). Le ZES est fabriqué par Medtronic, Inc. et est produit en deux modèles, l'ancien Endeavour (E-ZES) et le plus récent Resolute (R-ZES). Les deux stents sont construits sur une plate-forme CoCr. Au cours de la période de suivi de 9 mois, la perte de lumière tardive dans le stent était de 0,22 mm avec le nouveau R-ZES, ce qui était significativement inférieur à celui observé précédemment dans l'ancienne version E-ZES. 85

    Supériorité du DES de deuxième génération sur le DES de première génération

    SPIRIT III a assigné au hasard 1 002 patients présentant des lésions coronariennes de novo à l'EES ou à l'EP de manière 2:1. 86 L'EES était supérieur à l'EP en ce qui concerne le critère d'évaluation principal de la perte tardive intra-segmentaire angiographique à 8 mois (0,14 vs 0,28 mm, P𕟨.004). Au suivi de 2 ans, le critère d'évaluation de l'insuffisance du vaisseau cible (composite de mort cardiaque, d'IM du vaisseau cible ou de TVR induite par l'ischémie) a montré des taux significativement plus faibles avec l'EES vs PES (10,7 & 14,4 & 37). , Pɢ.04), et le critère d'évaluation de MACE était significativement inférieur avec EES vs PES (7,3% vs 12,8%, Pɢ.004). 87 L'essai SPIRIT IV a assigné au hasard 3 687 patients atteints d'une maladie coronarienne plus complexe dans un rapport 2:1 à l'EES ou au PES. 88 Le critère d'évaluation principal de l'échec de la lésion cible (TLF) (composite de mort cardiaque, d'IM du vaisseau cible, de TLR induite par l'ischémie) à 2 ans était significativement plus faible dans le groupe EES par rapport au groupe PES (6,9% vs 9,9%, Pɢ.003). 89 L'essai COMPARE a assigné au hasard 1 800 patients du monde réel, tous arrivants, à l'EES ou au PES. Le taux du critère d'évaluation principal (composite de décès, d'IM et de TVR) était significativement inférieur avec l'EES par rapport au PES à 12 mois (6&37 contre 9&37) 90 et à 2 ans de suivi (9,0&37 contre 13,7 %), 91 fournissant ainsi un soutien supplémentaire pour les performances supérieures de l'EES par rapport à son prédécesseur PES de première génération (tableau 2).

    Tableau 2 Essais cliniques démontrant la supériorité du DES de deuxième génération sur le DES de première génération
    Remarques : Les DES de deuxième génération incluent Endeavour Resolute, Xience V, Xience Prime, Promus, Promus Element. Les DES de première génération comprennent Cypher, Cypher Select, Taxus Express et Taxus Liberté. *Toutes les comparaisons des critères d'efficacité et d'innocuité étaient cliniquement significatives.
    Abréviations : DES, gen des stents à élution médicamenteuse, génération TLR, MACE de revascularisation de la lésion cible, événements cardiaques indésirables majeurs (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde ou TLR) TLF, insuffisance de la lésion cible (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde du vaisseau cible, ou TLR induite par l'ischémie) TVR, revascularisation du vaisseau cible TVF, défaillance du vaisseau cible (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde du vaisseau cible ou TVR induite par l'ischémie) BMS, stents en métal nu.

    Essais cliniques comparables parmi les trois DES de deuxième génération actuellement disponibles

    L'essai RESOLUTE All Comers a assigné au hasard 2 292 patients subissant une ICP avec R-ZES ou Xience-V EES, y compris un critère d'évaluation principal de TLF dans les 12 mois, qui a démontré des résultats similaires avec R-ZES vs Xience-V EES (8,2 & 37 vs 8.3%, Pɘ.001) pour la non-infériorité. 92󈟊 À 2 et 4 ans de suivi, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes R-ZES et EES, que ce soit dans le résultat composite lié au patient ou le résultat lié au stent. Le taux de ST certain ou probable n'était pas significativement différent entre R-ZES et EES à 1 an (2,3 & 37 vs 1,5 & 37, respectivement, Pɢ.17) ou 4 ans (2,3% vs 1,6%, respectivement, Pɢ.23). De plus, l'essai DUTCH PEERS a randomisé 1 811 patients all-comer avec un total de 2 371, à la fois des lésions cibles stables et instables, au nouveau Resolute Integrity-ZES, plus flexible, par rapport au PtCr-EES. 95 Le critère d'évaluation principal combiné de l'échec du vaisseau cible à 1 an s'est produit avec des taux similaires dans les groupes R-ZES vs PtCr-EES (6 & 37 et 5 & 37, respectivement) 95 (Tableau 3).

    Tableau 3 Équivalence des résultats dans les essais cliniques parmi les trois DES de deuxième génération actuels
    Remarques : Promus Element = PtCr-EES (stent à élution d'évérolimus platine-chrome) Xience V = CoCr-EES (stent à élution d'évérolimus cobalt-chrome) Resolute +/- Integrity = stent à élution de zotarolimus . *Toutes les comparaisons des critères d'efficacité et d'innocuité étaient cliniquement non significatives.
    Abréviations : DES, stents à élution médicamenteuse TLR, MACE de revascularisation de la lésion cible, événements cardiaques indésirables majeurs (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde ou TLR) TLF, insuffisance de la lésion cible (composite de mort cardiaque, infarctus du myocarde du vaisseau cible ou ischémie- infarctus du myocarde) TVR, revascularisation du vaisseau cible TVF, défaillance du vaisseau cible (composite de la mort cardiaque, IM du vaisseau cible ou TVR induite par l'ischémie), infarctus du myocarde.

    Ces deux versions de l'EES se sont avérées avoir des critères d'efficacité et d'innocuité similaires dans l'essai PLATINUM, qui a assigné au hasard 1 530 patients présentant une ou deux lésions coronaires natives de novo à CoCr-EES ou PtCr-EES. 96 Le nouveau PtCr-EES s'est avéré non inférieur au CoCr-EES avec des taux de TLF sur 12 mois (un composite de décès cardiaque lié au vaisseau cible, d'IM lié au vaisseau cible ou de TLR induit par l'ischémie) à 2,9 % vs 3.4% pour le CoCr-EES vs PtCr-EES, respectivement. 96 Par la suite, toujours au suivi de 4 ans, aucune différence significative n'a été trouvée. 97

    Méta-analyses en réseau d'essais cliniques comparant DES et BMS de première et deuxième génération

    Bangalore et al 98 ont publié la plus grande méta-analyse en réseau comparant les différents types de conceptions de stents chez environ 118 000 patients à 𕟩 ans et les critères d'évaluation à long terme avec une comparaison de traitements mixtes. Les TLR pour SES, EES et R-ZES étaient similaires et avaient des taux inférieurs à PES ou E-ZES. En ce qui concerne le risque d'IM, il y avait une réduction de tous les DES sauf PES vs BMS. En ce qui concerne le risque de ST certain ou probable, l'EES avait le risque le plus faible de tout DES et semblait donc être le stent le plus sûr. Dans une autre méta-analyse en réseau, Palmerini et al ont inclus 50 844 patients dans 49 essais. 99 Le taux de ST est le plus faible avec le CoCr-EES par rapport à tous les autres DES et BMS de première génération à 1 et 2 ans de recul. Le PtCr-EES avait également un taux de ST inférieur à celui du DES ou du BMS de première génération. Dans une méta-analyse similaire plus récente, qui a inclus un total de 52 158 patients randomisés, 100 il a été démontré qu'après un suivi médian de 3,8 ans, tous les DES ont démontré une efficacité supérieure par rapport au BMS en termes de revascularisation et d'IM. De plus, parmi le DES, les dispositifs de deuxième génération actuellement utilisés ont des résultats largement équivalents et ont considérablement amélioré la sécurité à long terme du ST inférieur et l'efficacité du TVR et du MI inférieurs par rapport au DES et au BMS de première génération.

    Le dilemme de la durée optimale de la DAPT : un équilibre entre la réduction de l'ischémie et l'augmentation du risque de saignement

    La durée standard actuelle du DAPT après recommandation d'implantation du DES

    Les directives 2011 de l'American College of Cardiology/American Heart Association recommandent une durée de 12 mois de DAPT chez les patients subissant une ICP avec DES pour une maladie coronarienne stable à faible risque de saignement. 70 Les lignes directrices 2013 de la Société européenne de cardiologie sur la maladie coronarienne stable 101 recommandent une durée de DAPT de 6 à 12 mois chez les patients subissant une ICP avec DES, mais plus récemment ont recommandé une durée de DAPT de 6 mois après l'implantation de DES chez les patients présentant une artère coronaire stable. (Classe I, Niveau B) 102 et appellent à un traitement individualisé en fonction du risque hémorragique et thrombotique. Le récent essai DAPT a randomisé 103 961 patients qui avaient subi une ICP avec un DES de première ou de deuxième génération, et qui avaient par la suite suivi avec succès un traitement avec 12 mois d'aspirine et un P2Y12 bloqueur des récepteurs (clopidogrel ou prasugrel), soit pour continuer à recevoir le P2Y12 un bloqueur des récepteurs ou un placebo pendant 18 mois supplémentaires, tous les patients continuant le traitement par l'aspirine.103 Les taux pour chacun des critères d'évaluation d'efficacité co-primaires du ST et du MACE (un composé de décès, d'IM ou d'AVC) au cours de la période de 12 à 30 mois étaient plus faibles avec la poursuite du P2Y12 thérapie (0,4% vs 1,4%, Pɘ.001 pour ST et 4.3% vs 5.9%, Pɘ.001 pour MACE). Cependant, le taux du critère d'évaluation principal de l'innocuité, c'est-à-dire les saignements modérés ou graves, a augmenté (2,5% vs 1,6%, Pɢ.001) avec la suite P2Y12 groupe de thérapie.

    Les résultats des essais actuels comparant la courte durée, la durée standard et la longue durée de DAPT

    À ce jour, il y a eu dix essais randomisés avec cinq essais comparant une durée plus courte (3 82116 mois) par rapport à une durée standard (12 mois), 104 & 8211108 et les cinq autres essais comparant une durée plus courte (6 & 821112 mois) par rapport à une durée longue. (ᡐ mois). Cependant, à l'exception d'un essai (ITALIC), qui n'utilisait que le DES de deuxième génération 109, les neuf autres essais utilisaient une combinaison de DES de première et de deuxième génération avec ou sans BMS. Dans tous les essais sauf un, les résultats ont démontré qu'une DAPT prolongée (ᡐ mois) est associée à une réduction des événements ischémiques. La plupart des essais ont démontré qu'une durée raccourcie par rapport à une durée standard ou qu'une durée standard par rapport à une durée longue étaient équivalentes en termes de résultats cliniques. Cependant, une méta-analyse récente basée sur ces dix essais contrôlés randomisés 113 a conclu que le taux de ST est plus élevé et statistiquement significatif avec une durée plus courte qu'une durée plus longue (0,9% vs 0,5%, Pɢ.001) les événements hémorragiques majeurs sont moins fréquents avec une durée plus courte que de longue durée (1,2% vs 1,9%, Pɘ.001), (tableau 4). Néanmoins, ces conclusions doivent être interprétées avec une grande prudence. Comme discuté précédemment, les DES de première génération sont associés à des taux plus élevés de ST et à une efficacité moindre par rapport aux DES de deuxième génération. Au total, neuf de ces dix essais cliniques ont utilisé un mélange de DES de première génération, de DES de deuxième génération et de BMS. ST est un événement très rare et la grande majorité des essais à ce jour n'ont pas été suffisamment puissants pour révéler une différence précise. Par conséquent, le critère d'évaluation de ces essais comprend généralement d'autres événements indésirables, par exemple, le décès et l'IM. De plus, le prasugrel et le ticagrelor remplacent progressivement l'utilisation du clopidogrel en raison de meilleurs résultats cliniques. Cela peut également influencer les résultats dans la détection des différences dans ST. En plus des types d'endoprothèses, d'autres facteurs tels que les caractéristiques des lésions, notamment : les lésions longues, les lésions de bifurcation et le syndrome coronarien aigu par rapport à la maladie coronarienne stable ont tous une influence majeure sur les taux d'événements ischémiques. Les patients qui ont des affections préexistantes sujettes aux saignements telles que la gastrite ou les ulcères gastro-intestinaux ont un risque plus élevé de saignement et sont susceptibles de développer des saignements majeurs avec une DAPT prolongée. Il est difficile d'extrapoler les conclusions de ces études à notre pratique actuelle en utilisant le DES de deuxième génération de pointe avec des agents antiplaquettaires améliorés.

    Tableau 4 Essais randomisés de DAPT comparant différentes durées de traitement après la pose d'un stent
    Remarques : a Ischémique : critère d'évaluation des études (certaines études incluaient des événements hémorragiques) b saignement : événements hémorragiques majeurs (les définitions varient selon les études) c conclusion des études indiquant si les deux stratégies ont obtenu des résultats similaires ? des patients de l'essai DAPT étaient sous traitement prasugrel.
    Abréviations : DAPT, double thérapie antiplaquettaire DES, stents à élution médicamenteuse TLR, revascularisation de la lésion cible MI, infarctus du myocarde ST, thrombose de stent EES, stent à élution d'évérolimus CoCr, cobalt-chrome E-ZES, stent à élution de zotarolimus Endeavour R-ZES, Stent à élution de zotarolimus Resolute SES, stent à élution de sirolimus BMS, stents en métal nu PCI, intervention coronarienne percutanée.

    Durée actuelle postulée de la thérapie individualisée DAPT –

    Par conséquent, avant que davantage d'essais cliniques ne soient menés sur une population plus importante, des types de stents plus unifiés et des caractéristiques des lésions, il peut être postulé que le DES de deuxième génération peut être sûr pour une durée plus courte de DAPT s'il existe une indication clinique pour raccourcir la durée de traitement, comme un risque accru de saignement gastro-intestinal ou la nécessité d'une intervention chirurgicale. Une durée plus longue de DAPT avec DES de deuxième génération peut être utilisée si les types et les caractéristiques des lésions sont très complexes et que le patient présente un risque plus élevé, tel qu'un syndrome coronarien aigu avec maladie multivasculaire. Ainsi, une approche individualisée, au cas par cas, de l'utilisation des DES et DAPT de deuxième génération, dans le cadre d'une prise en compte judicieuse et globale des risques hémorragiques et thrombotiques de chaque patient, doit être exercée.

    Stents polymères biorésorbables, stents sans polymère et échafaudages entièrement biorésorbables avec restauration vasculaire

    Les stents coronaires actuellement disponibles aux États-Unis sont des implants permanents composés d'un échafaudage en alliage métallique, et tous ont un polymère durable, qui reste en permanence sur le stent une fois le médicament élué. Bien que le DES ait amélioré les résultats pour les patients par rapport au BMS, il présente plusieurs limites. Le développement de ST et les taux résiduels d'ISR après DES sont les principales raisons du développement de nouveaux stents artériels coronaires dans l'espoir d'améliorer encore les résultats.

    Le polymère durable, qui recouvre l'échafaudage métallique, peut lui-même entraîner une inflammation vasculaire ou un retard de l'endothélialisation et de la cicatrisation, contribuant ainsi au risque de ST. 114 Désormais, deux très grandes méta-analyses en réseau reflètent les preuves actuelles concernant les stents en polymère biorésorbable. Ils comprenaient tous les stents coronaires, y compris le BMS, le DES de première et de deuxième génération et les stents en polymère biorésorbable et ont démontré que les taux de TLR étaient comparables entre le polymère biorésorbable DES et l'EES standard. 115 Les stents en polymère biorésorbable étaient inférieurs à l'EES en ce qui concerne le ST défini et étaient associés à une mortalité accrue. 115 De plus, par rapport à l'EES, les stents polymères biorésorbables à élution de biolimus étaient associés à un risque accru d'IM. 116 En conclusion, les stents en polymère biorésorbable n'ont pas montré d'excellents résultats cliniques par rapport à l'état de l'art en polymère durable DES de deuxième génération.

    Un stent sans polymère, similaire à un stent polymère biorésorbable, peut être associé à moins d'inflammation chronique et à une meilleure cicatrisation vasculaire, par conséquent, à de meilleurs résultats cliniques. Le défi dans la conception d'un stent sans polymère est la difficulté d'atteindre des niveaux adéquats de médicament anti-prolifératif au fil du temps pour inhiber efficacement la prolifération néo-intimale et, par conséquent, l'ISR. De plus, les stents sans polymère ont un échafaudage BMS qui est rempli du médicament anti-prolifératif. Cette technologie utilise des trous microscopiques découpés au laser dans l'échafaudage métallique pour permettre le stockage et l'élution des médicaments. L'expérience clinique avec les stents sans polymère est encore à ses débuts et limitée, et tous les stents sans polymère sont actuellement purement expérimentaux. Dans l'essai ISAR-TEST, 450 patients présentant des lésions de l'artère coronaire native de novo, à l'exclusion de la coronaropathie principale gauche, ont été assignés au hasard à un Yukon DES (stent de rapamycine) recouvert de rapamycine ou au stent Taxus à élution de paclitaxel à base de polymère ( stent paclitaxel). Il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes en termes de perte de lumière tardive, de resténose angiographique ou de TLR due à la resténose. 117 Dans un autre essai ISAR, 118 qui était une étude de suivi angiographique prospective, observationnelle et systématique menée dans deux centres allemands, 2 588 patients ont subi une endoprothèse avec soit un stent polymère durable à élution de rapamycine (RES), un RES sans polymère ou un PES polymère permanent, et le critère d'évaluation principal de la perte de lumière tardive à 2 ans de suivi était significativement inférieur pour le RES sans polymère par rapport aux deux autres groupes. En conclusion, d'autres études sont nécessaires pour établir d'excellents résultats cliniques des stents sans polymère par rapport au DES de deuxième génération en polymère durable de pointe actuellement utilisé aujourd'hui.

    Des dispositifs d'échafaudage entièrement biorésorbables, également connus sous le nom de BRS, ont été conçus pour tenter de surmonter certains des inconvénients du DES. Dans ces dispositifs, l'échafaudage est en place juste assez longtemps pour protéger contre la fermeture subaiguë, le recul de la paroi et l'ISR. Ces stents ont le potentiel de réduire les problèmes de ST très tardif et la nécessité d'une DAPT prolongée. En plus de réduire les événements indésirables à long terme associés aux entretoises métalliques du stent, y compris la fracture du stent, la dysfonction endothéliale vasculaire et la néoathérosclérose, le BRS présente l'avantage de restaurer les fonctions vasculaires, c'est-à-dire la fonction endothéliale et le phénotype SMC, le blindage et le recapuchonnage de la plaque, l'élargissement tardif de la lumière et la fonction de remodelage. Actuellement, il existe quatre grandes catégories de matériaux utilisés pour le BRS. Ce sont l'acide poly-l-lactique (PLLA) et ses copolymères, le polycarbonate de tyrosine, les alliages de magnésium et le nitrure de fer (tableau 5). Il existe au moins deux types de BRS approuvés en Europe et 20 autres types de BRS en cours d'essais cliniques ou en cours de développement.

    Tableau 5 Stents biorésorbables et étapes de production
    Abréviation : PLLA, acide poly-l-lactique.

    Le premier stent humain entièrement BRS, le stent Igaki-Tamai, était constitué d'un échafaudage polymère PLLA épais et ce stent biorésorbable initial n'éluait pas de médicament. Dans un rapport de sécurité à long terme sur les résultats à 10 ans des 50 premiers patients traités avec 84 stents, les taux de survie sans décès toutes causes confondues, décès cardiaque et MACE étaient de 87%, 98% et 50% , respectivement. 119 Les taux cumulés de TVR étaient de 16 & 37, 18 & 37 et 28 & 37 à 1, 5 et 10 ans, respectivement. Deux cas de ST défini ont été notés. Il a été noté que la plupart des supports de stent avaient été absorbés en 3 ans en utilisant l'IVUS.

    L'innocuité et l'efficacité de l'EES entièrement biorésorbable de première génération (BVS-EES) (Abbott Vascular, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) ont été évaluées dans l'étude prospective ouverte ABSORB, qui a inclus 30 patients sélectionnés avec un seul lésions coronaires de novo. 120,121 Ce stent était également constitué d'un squelette de PLLA avec un revêtement d'acide poly-d-l-lactique qui contenait et libérait l'agent anti-prolifératif. Bien que les résultats à 2 ans aient démontré son innocuité et son efficacité avec un faible taux de MACE soutenu et aucun cas de ST jusqu'à 4 ans, 122 rapports ultérieurs ont suggéré une intégrité radiale moins qu'optimale et ont démontré un rétrécissement du dispositif à 6 mois, ce qui a causé un retard important. perte de lumière. 123 Par conséquent, la conception du stent et le protocole de fabrication du polymère ont été modifiés pour offrir un meilleur support vasculaire et une libération plus lente de l'évérolimus. L'échafaudage BVS-EES a reçu l'approbation du marquage CE en 2011 et a été utilisé en clinique en Europe et dans certaines parties de l'Asie.

    La nouvelle conception BVS-EES de deuxième génération avec une résistance radiale améliorée a été évaluée dans l'étude ABSORB BVS 1.1 dans laquelle 101 patients ont reçu un seul stent. Le suivi des résultats cliniques et d'imagerie à différents intervalles de temps était destiné à deux cohortes distinctes : 45 patients (cohorte 1) et 56 patients (cohorte 2). 123 124 À 2 ans de suivi, le nouvel échafaudage révisé BVS-EES présentait une résistance radiale améliorée avec des résultats durables, sans aucun ST, cependant, les entretoises de stent étaient toujours présentes. 125

    Dans le plus grand essai de l'échafaudage BVS-EES entièrement biorésorbable à ce jour, l'essai ABSORB-II, 501 patients présentant des signes d'ischémie myocardique et une ou deux lésions natives de novo ont été randomisés dans un rapport 2:1 pour recevoir soit un BVS -EES ou un EES métallique durable. 126 Les co-critères principaux étaient la vasomotion et le diamètre de la lumière à 3 ans. Les critères d'évaluation secondaires étaient des critères d'évaluation cliniques composites, y compris le décès, la TVR, le succès du dispositif et de la procédure, et l'état d'angor à 6 et 12 mois. Les résultats intermédiaires du suivi à 1 an ont été publiés en septembre 2014 et il a été démontré que le gain de lumière aiguë est significativement plus faible pour le BVS-EES par coronarographie et IVUS. 127 Cependant, les taux cumulés d'angor d'apparition ou d'aggravation étaient plus faibles dans le groupe BVS-EES, bien que les performances pendant l'exercice maximal et l'état d'angine aient été similaires. Le critère d'évaluation composite à 1 an axé sur le dispositif était similaire entre les deux groupes. Cependant, trois patients du groupe BVS-EES avaient un ST contre aucun dans le groupe EES métallique. 127 Bien que les avantages théoriques du BRS complet soient attrayants, la communauté scientifique doit attendre les résultats finaux de cet essai et des essais ABSORB III et IV en cours pour évaluer les avantages et les inconvénients spécifiques de la technologie de cet appareil, en plus de la sécurité. par rapport au DES métalliques durables de deuxième génération à la pointe de la technologie.

    DES dans l'avancement du traitement de la maladie coronarienne complexe/multivasculaire

    De multiples essais cliniques ont été réalisés comparant l'ICP au PAC à partir de l'ère de la POBA, puis de l'ère du BMS, puis à l'ère du DES de première et de deuxième génération.

    Résultats cliniques solides comparant POBA ou BMS avec CABG dans le traitement de la maladie coronarienne complexe/multi-vaisseaux

    Il y a eu sept essais randomisés publiés comparant POBA vs CABG dans le traitement de patients symptomatiques atteints d'une maladie multivasculaire. Tous ces sept essais n'ont démontré aucune différence de mortalité significative entre les groupes de traitement POBA et CABG. Parmi ces essais, seul l'essai BARI 134 a rapporté la survie à 10 ans pour la cohorte complète avec 71,0 & 37 pour le POBA et 73,5 & 37 pour le PAC (Pɢ.18). À 10 ans, le groupe POBA avait des taux de revascularisation ultérieure significativement plus élevés que le groupe PAC (76,8% vs 20,3%, Pɘ.001) cependant, les taux d'angine pour les deux groupes étaient similaires. 134 En ce qui concerne la comparaison du BMS avec le PAC dans le traitement de la maladie multivasculaire, quatre essais cliniques ont été réalisés : ARTS-I, 135 ERACI-II, 136 SOS, 137 et AWESOME. 138 Encore une fois, ces essais cliniques n'ont démontré aucune différence dans les taux de mortalité, à l'exception des taux plus élevés de revascularisation au sein des cohortes ICP. En outre, il y a eu un total de quatre essais cliniques importants comparant le DES de première génération et le PAC, notamment : ARTS-II, 139 ERACI-III, 140 SYNTAX, 141 et récemment FREEDOM. 142

    Les performances du DES de première génération par rapport au PAC dans le traitement de la coronaropathie dans les études non randomisées

    L'étude ARTS II 139 était un essai non randomisé avec le Cypher SES, qui appliquait les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion, critères d'évaluation et définitions de protocole que l'étude ARTS-I 135 et son objectif était de déterminer l'innocuité et l'efficacité du Stent Cypher chez les patients atteints d'une maladie multivasculaire, en plus de comparer les résultats aux résultats historiques de l'essai ARTS-I. À 5 ans de suivi de l'essai ARTS-II, 143 le taux de survie sans décès/AVC/IM était de 87,1% dans ARTS-II SES contre 86,0% (Pɢ.1) et 81.9% (Pɢ.007) dans les cohortes ARTS-I CABG et BMS, respectivement. Ainsi, l'essai ARTS-II a démontré que le SES avait un dossier de sécurité comparable au PAC et supérieur au BMS. Les patients atteints de coronaropathie multivasculaire qui répondaient aux critères d'inclusion cliniques et angiographiques de l'essai ERACI-II 136 ont été traités par DES et inscrits dans le registre ERACI-III. 140 Le critère d'évaluation principal de 3 ans MACE était plus faible dans ERACI-III DES (22,7%) que dans ERACI-II BMS (29,8%, Pɢ.015), reflétant principalement moins de TVR (14,2 vs 24,4%, Pɢ.009) dans les groupes DES vs BMS, respectivement. Les taux de MACE à 3 ans étaient les mêmes chez les patients traités par DES et CABG (22,7 vs 22,7%, risque relatif [RR] ɣ, 95% intervalle de confiance ɢ,710𔂿.406). Ainsi, le registre ERACI-III a démontré une efficacité supérieure du DES par rapport au BMS et des résultats similaires avec le DES et le PAC.

    L'échec du DES de première génération par rapport au pontage coronarien dans le traitement de la coronaropathie multivasculaire dans les études randomisées

    L'essai SYNTAX est une étude randomisée historique qui a comparé le pontage coronarien au DES de première génération pour le traitement des patients atteints d'une maladie coronarienne principale gauche et/ou d'une maladie des trois vaisseaux avec environ 900 patients dans chaque groupe. 141 À 5 ans de suivi, les estimations d'IM (3,8% dans le groupe PAC vs 9,7% dans le groupe PCI, Pɘ.0001) et répéter la revascularisation (13,7% vs 25,9%, Pɘ.0001) ont été significativement augmentés avec PCI par rapport à CABG. Mortalité toutes causes (11,4% dans le groupe PAC vs 13,9% dans le groupe PCI, Pɢ.10) et course (3,7% vs 2,4%, Pɢ.09) n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes. 144 Les patients avec un score SYNTAX faible (󖼦) avaient un taux de MACE similaire dans le groupe PCI par rapport au groupe PAC. Cependant, les patients avec des scores SYNTAX intermédiaires (23󈞌) ou élevés (󖾕) avaient un taux accru de MACE dans le groupe PCI par rapport au groupe PAC. Sur la base de l'utilisation du DES de première génération dans l'ICP vs le PAC, l'essai SYNTAX a conclu que le PAC devrait être la norme de soins dans le traitement de la maladie principale multi-vaisseaux/gauche avec des scores SYNTAX intermédiaires ou élevés. 144 L'essai FREEDOM 142 est un autre essai randomisé majeur qui a assigné des patients atteints de diabète et de maladie coronarienne multivasculaire à subir une ICP avec DES de première génération (utilisant PES ou SES) contre un pontage coronarien avec environ 950 patients dans les deux groupes. À 5 ans de suivi, le critère d'évaluation composite principal du taux de décès/infarctus/AVC était de 26,6% dans le groupe DES de première génération et de 18,7% dans le groupe PAC (Pɢ.005). L'étude a conclu que pour les patients atteints de diabète et de maladie coronarienne avancée, le PAC était supérieur à l'ICP en ce qu'il réduisait considérablement les taux de mortalité toutes causes confondues et d'IM, mais avec un taux plus élevé d'AVC. 142

    Le dilemme de comparer DES avec CABG

    Le traitement DES en tant que modalité évolutive basée sur un dispositif, par rapport à un traitement solide mais statique – CABG

    Comme mentionné précédemment, divers essais comparatifs de stents et méta-analyses ont démontré que les DES de deuxième génération ont beaucoup moins de ST et ont moins besoin de revascularisation. Les essais actuels, notamment SYNTAX, FREEDOM et ARTS-II, n'utilisaient que le DES de première génération. Le ST a été rapporté jusqu'à 6 & 37 à 10 & 37 à la fin de 5 ans de suivi pour ces trois études phares. Le ST est associé à un taux de mortalité très élevé qui a évidemment contribué aux pires résultats dans le groupe de patients traités par DES de première génération par rapport au pontage coronarien dans ces essais marquants. Dans une méta-analyse récente comparant DES vs CABG dans le traitement de patients diabétiques atteints d'une maladie multivasculaire, 145 il a été démontré que les taux de revascularisation avec PCI ont régulièrement diminué de POBA à DES de première génération, puis à DES de deuxième génération.Le besoin de revascularisation chez les patients traités par DES de deuxième génération n'était pas significativement plus élevé que chez les patients traités par PAC. Dans ce sens, il existe deux essais cliniques randomisés actuellement en cours, 146 à savoir EXCEL et NOBLE utilisant la nouvelle génération DES vs CABG dans le traitement de patients atteints d'une maladie principale gauche non protégée et d'une maladie coronarienne complexe avec des scores SYNTAX faibles à intermédiaires, tous deux qui devraient élucider davantage une comparaison plus contemporaine de l'ICP avec la chirurgie DES vs CABG de nouvelle génération. Les premiers rapports pourraient être disponibles en 2016.

    Complétude de la revascularisation

    Les patients atteints de coronaropathie multivasculaire sont souvent traités avec une revascularisation incomplète dans le groupe PCI ou PAC. Cependant, les taux de revascularisation incomplète sont généralement plus élevés dans le groupe stent, très probablement en raison d'occlusions totales chroniques ou de lésions graves tortueuses ou calcifiées incurables. Dans l'essai SYNTAX, les taux de revascularisation incomplète étaient de 43,3% vs 36,8% dans les groupes PCI vs CABG, respectivement dans ARTS-II, les taux étaient de 39% vs 16%, respectivement. Une méta-analyse récente a démontré que l'exhaustivité de la revascularisation dans le traitement de la maladie multivasculaire est associée à un taux de mortalité à long terme inférieur de 30 % par rapport à la revascularisation incomplète, quelles que soient les stratégies de traitement utilisées, c'est-à-dire l'ICP ou le PAC. 147 De plus, dans le groupe ICP, la revascularisation complète était associée à une réduction de 22&37 de l'IM et à une réduction de 26&37 des revascularisations répétées. 147 En outre, l'amélioration continue du traitement des occlusions totales chroniques et des lésions très complexes telles que les lésions tortueuses et/ou calcifiées peut encore réduire l'écart dans la différence de résultats entre l'ICP avec DES de deuxième génération vs CABG.

    Inclusion de lésions cliniquement non significatives dans le cadre d'une maladie multivasculaire

    Des sténoses moins que cliniquement significatives chez les patients atteints d'une maladie multi-vaisseaux pourraient potentiellement avoir été incluses en tant que lésion index dans plusieurs essais cliniques. Le traitement de lésions moins que cliniquement significatives peut augmenter par inadvertance le risque de la procédure et aggraver le pronostic comme la resténose ou ST. Par conséquent, l'utilisation actuelle de la réserve de flux fractionnaire dans une évaluation physiologique de la maladie optimisera probablement la stratégie de l'ICP et, par conséquent, le traitement des seules lésions hémodynamiquement significatives peut se traduire par de meilleurs résultats.

    Le DES de première génération a permis des avancées majeures dans le traitement percutané de la coronaropathie obstructive par rapport à son prédécesseur BMS en ce qui concerne des améliorations significatives de l'ISR. Les DES de deuxième génération se sont avérés sûrs et efficaces en plus d'apporter des améliorations en termes de résultats par rapport à leurs prédécesseurs de première génération. Les différences significatives dans les résultats ont été soulignées dans plusieurs essais randomisés, de grandes méta-analyses et des données de registre, comme décrit précédemment. Par conséquent, le DES de deuxième génération représente l'état de l'art et la norme actuelle dans les soins ICP de la maladie coronarienne obstructive, et il a été démontré que les trois DES de deuxième génération actuellement disponibles ont des résultats d'efficacité et d'innocuité similaires. De plus, le dilemme de la durée optimale de la DAPT continue d'être un sujet de discussion passionné dans le domaine interventionnel et compte tenu des données actuellement disponibles, nous proposons actuellement un équilibre délicat entre la réduction du risque thrombotique et la réduction du risque de saignement au niveau spécifique au patient. de gestion. En ce qui concerne les avantages théoriques du BRS, qui peuvent être attrayants, nous devons attendre les résultats des grands essais en cours pour évaluer leurs avantages et inconvénients spécifiques, en plus des profils de sécurité par rapport au second état de l'art. -génération EES métallique durable. En ce qui concerne le domaine en évolution rapide de la revascularisation percutanée vs chirurgicale, le pontage coronarien reste la norme de soins pour les patients atteints de maladie coronarienne avancée et de diabète, et pour les patients atteints d'une maladie complexe à trois vaisseaux/principal gauche avec des scores SYNTAX intermédiaires à élevés. Cependant, ce paradigme peut changer lentement avec l'avènement et l'amélioration des dispositifs DES de deuxième génération en plus de l'amélioration globale des divers aspects de la gestion percutanée de la maladie coronarienne.

    Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêt à divulguer.

    Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Dilatation non opératoire des sténoses coronariennes : angioplastie coronaire transluminale percutanée. N Anglais J Med. 1979301(2):61󈞰.

    Cannan CR, Yeh W, Kelsey SF, Cohen HA, Detre K, Williams DO. Incidence et facteurs prédictifs de la revascularisation du vaisseau cible après une angioplastie coronarienne transluminale percutanée : un rapport du National Heart, Lung, and Blood Institute Percutanée Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Suis J Cardiol. 199984(2):170�.

    Ormiston JA, Stewart FM, Roche AH, Webber BJ, Whitlock RM, Webster MW. Régression tardive du site dilaté après angioplastie coronaire : une étude angiographique quantitative de 5 ans. Circulation. 199796(2):468�.

    Guiteras-Val P, Varas-Lorenzo C, Garcia-Picart J, Marti-Claramunt V, Auge-Sanpera JM. Suivi angiographique clinique et séquentiel six mois et 10 ans après une angioplastie coronarienne transluminale percutanée réussie. Suis J Cardiol. 199983(6):868�.

    Liu MW, Parks JM, Cox DA, et al. Biologie vasculaire de l'intervention mécanique. Dans : Stack RS, Roubin GS, O’Neill WW, éditeurs. Médecine cardiovasculaire interventionnelle, Principes et pratique. 2e éd. Philadelphie : Churchill Livingstone 2001.

    Muhlestein JB, Zidar JP, Blazing MA. La biologie vasculaire de la resténose : un aperçu. Dans : Stack RS, Roubin GS, O’Neill WW, éditeurs. Médecine cardiovasculaire interventionnelle, Principes et pratique. 2e éd. Philadelphie : Churchill Livingstone 2001.

    Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, et al. Remodelage artériel après angioplastie coronaire: une étude échographique intravasculaire en série. Circulation. 1996 94(1):35󈞗.

    Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, et al. Modèles et mécanismes de resténose intra-stent. Une étude échographique intravasculaire en série. Circulation. 199694(6):1247�.

    Virmani R, Farb A. Pathologie de la resténose intra-stent. Curr Opin Lipidol. 199910(6):499�.

    Fischman DL, Léon MB, Baim DS et al. Une comparaison randomisée de la mise en place d'un stent coronaire et de l'angioplastie par ballonnet dans le traitement de la maladie coronarienne. Investigateurs de l'étude sur la resténose du stent. N Anglais J Med. 1994331(8):496�.

    Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. Une comparaison de l'implantation d'un stent expansible par ballonnet avec une angioplastie par ballonnet chez des patients atteints de maladie coronarienne. Groupe d'étude Benestent. N Anglais J Med. 1994 331(8):489�.

    Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, et al. Resténose clinique après stenting coronaire : perspectives d'essais cliniques multicentriques. J Am Coll Cardiol. 200240(12):2082�.

    O’Brien ER, Ma X, Simard T, Pourdjabbar A, Hibbert B. Pathogenèse de la formation de néo-intima après une lésion vasculaire. Cibles médicamenteuses pour le trouble cardiovasculaire de l'hématol. 201111(1):30󈞓.

    Liu MW, Roubin GS, King SB 3e. Resténose après angioplastie coronaire. Déterminants biologiques potentiels et rôle de l'hyperplasie intimale. Circulation. 198979(6):1374�.

    Schwartz RS, Henry TD. Physiopathologie de la resténose coronarienne. Rev Cardiovasc Med. 20033 Suppl 5: S4–S9.

    Ross R, juge Glomset. La pathogenèse de l'athérosclérose (deuxième de deux parties). N Anglais J Med. 1976295(8):420�.

    Ross R, juge Glomset. La pathogenèse de l'athérosclérose (première des deux parties). N Anglais J Med. 1976295(7):369�.

    Glover C, Ma X, Chen YX et al. Le tissu humain de resténose intra-stent obtenu au moyen d'une athérectomie coronaire est constitué d'une matrice de protéoglycanes abondante avec une faible prolifération cellulaire. Suis coeur J. 2002144(4):702�.

    Anderson PG, Bajaj RK, Baxley WA, Roubin GS. Pathologie vasculaire des stents flexibles extensibles par ballonnet chez l'homme. J Am Coll Cardiol. 199219(2):372�.

    Komatsu R, Ueda M, Naruko T, Kojima A, Becker AE. Réponse tissulaire néointimale aux sites de stenting coronaire chez l'homme : analyses macroscopiques, histologiques et immunohistochimiques. Circulation. 199898(3):224�.

    van Beusekom HM, Whelan DM, Hofma SH, et al. La dysfonction endothéliale à long terme est plus prononcée après stenting qu'après angioplastie par ballonnet dans les artères coronaires porcines. J Am Coll Cardiol. 199832(4):1109�.

    Karas SP, Gravanis MB, Santoian EC, Robinson KA, Anderberg KA, King SB 3e. Prolifération intimale coronaire après blessure par ballonnet et pose de stent chez le porc : un modèle animal de resténose. J Am Coll Cardiol. 199220(2):467�.

    Morton AC, Arnold ND, Crossman DC, Gunn J. Réponse de très petites artères coronaires porcines (2 mm) à l'angioplastie par ballonnet et à l'implantation de stent. Cœur. 200490(3):324�.

    Gunn J, Arnold N, Chan KH, Shepherd L, Cumberland DC, Crossman DC. Étirement de l'artère coronaire versus blessure profonde dans le développement de la néo-intima intra-stent. Cœur. 200288(4):401�.

    Schwartz RS, Huber KC, Murphy JG, et al. La resténose et la réponse néointimale proportionnelle aux lésions des artères coronaires : résultats dans un modèle porcin. J Am Coll Cardiol. 199219(2):267�.

    Farb A, Weber DK, Kolodgie FD, Burke AP, Virmani R. Prédicteurs morphologiques de la resténose après stenting coronaire chez l'homme. Circulation. 2002105(25):2974�.

    Hwang CW, Wu D, Edelman ER. Les forces de transport physiologiques régissent la distribution des médicaments pour la délivrance par stent. Circulation. 2001104(5):600�.

    Takebayashi H, Mintz GS, Carlier SG, et al. La distribution non uniforme des entretoises est en corrélation avec une hyperplasie néointimale plus importante après l'implantation d'un stent à élution de sirolimus. Circulation. 2004110(22):3430�.

    Garg S, Serruys PW. Stents coronaires : état actuel. J Am Coll Cardiol. 201056(10 Suppl):S1–S42.

    Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. Nouvelles frontières en cardiologie : les stents à élution médicamenteuse : partie II. Circulation. 2003107(18):2383�.

    Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. Nouvelles frontières en cardiologie : les stents à élution médicamenteuse : partie I. Circulation. 2003107(17):2274�.

    Marx SO, Jayaraman T, Go LO, Marks AR. La rapamycine-FKBP inhibe les régulateurs du cycle cellulaire de la prolifération dans les cellules musculaires lisses vasculaires. Circ Res. 199576(3):412�.

    Flechner SM, Gurkan A, Hartmann A, et al. Une étude randomisée en ouvert comparant le sirolimus à la cyclosporine chez des receveurs primaires d'allogreffe rénale de novo. Transplantation. 201395(10):1233�.

    Marx SO, Marks AR. Du banc au chevet : le développement de la rapamycine et son application à la resténose des stents. Circulation. 2001104(8):852�.

    Poon M, Marx SO, Gallo R, Badimon JJ, Taubman MB, Marks AR. La rapamycine inhibe la migration des cellules musculaires lisses vasculaires. J Clin Invest. 199698(10):2277�.

    Sousa JE, Sousa AG, Costa MA, Abizaid AC, Feres F. Utilisation d'endoprothèses imprégnées de rapamycine dans les artères coronaires. Procédure de transplantation. 2003 35(3 Suppl):165S�S.

    Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Suppression soutenue de la prolifération néointimale par les stents à élution de sirolimus : suivi angiographique et échographique intravasculaire d'un an. Circulation. 2001 104(17):2007�.

    Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. Une comparaison randomisée d'un stent à élution de sirolimus avec un stent standard pour la revascularisation coronaire. N Anglais J Med. 2002346(23):1773�.

    Wani MC, Taylor HL, Wall ME, Coggon P, McPhail AT. Agents antitumoraux végétaux. VI. L'isolement et la structure du taxol, un nouvel agent antileucémique et antitumoral de Taxus brevifolia. J Am Chem Soc. 197193(9):2325�.

    Schiff PB, Fant J, Horwitz SB. Promotion de l'assemblage des microtubules in vitro par le taxol. La nature. 1979277(5698):665�.

    Sollott SJ, Cheng L, Pauly RR, et al. Le taxol inhibe l'accumulation de cellules musculaires lisses néointimales après angioplastie chez le rat. J Clin Invest. 199595(4):1869�.

    Moses JW, Léon MB, Popma JJ, et al. Les stents à élution de sirolimus par rapport aux stents standard chez les patients présentant une sténose d'une artère coronaire native. N Anglais J Med. 2003349(14):1315�.

    Stone GW, Ellis SG, Cox DA et al. Un stent à élution de paclitaxel à base de polymère chez les patients atteints de maladie coronarienne. N Anglais J Med. 2004 350(3):221�.

    Weisz G, Leon MB, Holmes DR Jr, et al. Suivi à cinq ans après les résultats de l'implantation d'un stent à élution de sirolimus de l'essai SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stent in De-Novo Native Coronary Lesions). J Am Coll Cardiol. 200953(17):1488�.

    Ellis SG, Stone GW, Cox DA et al. Innocuité et efficacité à long terme des stents à élution de paclitaxel : résultats finaux à 5 ans de l'essai clinique TAXUS IV (TAXUS IV-SR : traitement de la maladie coronarienne de novo à l'aide d'une seule stent à élution de paclitaxel). Interv Cardiovasculaire JACC. 20092(12):1248�.

    Kimura T, Morimoto T, Nakagawa Y, et al. Thrombose très tardive du stent et revascularisation tardive de la lésion cible après implantation du stent à élution de sirolimus : résultat à cinq ans du registre j-Cypher. Circulation. 2012125(4):584�.

    Sarno G, Lagerqvist B, Frobert O, et al. Réduction du risque de thrombose et de resténose de l'endoprothèse avec l'utilisation sans restriction d'endoprothèses à élution médicamenteuse de « nouvelle génération » : un rapport du registre national suédois d'angiographie coronarienne et d'angioplastie (SCAAR). Eur Coeur J. 201233(5):606�.

    Schampaert E, Cohen EA, Schluter M, et al. L'étude canadienne du stent à élution de sirolimus dans le traitement des patients présentant de longues lésions de novo dans les petites artères coronaires natives (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol. 200443(6):1110�.

    Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, et al. Stents à élution de sirolimus pour le traitement des patients présentant de longues lésions athéroscléreuses dans les petites artères coronaires : essai contrôlé randomisé en double aveugle (E-SIRIUS). Lancette. 2003362(9390):1093�.

    Moussa I, Léon MB, Baim DS, et al. Impact des stents à élution de sirolimus sur les résultats chez les patients diabétiques : une sous-étude SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions). Circulation. 2004109(19):2273�.

    Spaulding C, Henry P, Teiger E, et al. Stents à élution de sirolimus versus stents non revêtus dans l'infarctus du myocarde aigu. N Anglais J Med. 2006355(11):1093�.

    Grube E, Silber S, Hauptmann KE et al. TAXUS I : résultats à six et douze mois d'un essai randomisé en double aveugle sur un stent à élution de paclitaxel à libération lente pour les lésions coronaires de novo. Circulation. 2003 107(1):38󈞖.

    Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al. Étude randomisée pour évaluer l'efficacité des stents à élution de paclitaxel à base de polymère à libération lente et modérée pour les lésions des artères coronaires. Circulation. 2003 108(7):788�.

    Stone GW, Ellis SG, Cox DA et al. Résultats cliniques sur un an avec le stent TAXUS à libération lente, à base de polymère et à élution de paclitaxel : l'essai TAXUS-IV. Circulation. 2004109(16):1942�.

    Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, et al. Efficacité clinique des stents à élution de paclitaxel à base de polymère dans le traitement des lésions complexes et longues des artères coronaires à partir d'un essai randomisé multicentrique : soutien à l'utilisation d'endoprothèses à élution médicamenteuse dans la pratique clinique contemporaine. Circulation. 2005112(21):3306�.

    Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al. Comparaison d'un stent à élution de paclitaxel à base de polymère avec un stent en métal nu chez des patients atteints d'une maladie coronarienne complexe : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2005 294(10):1215�.

    Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al. Stents à élution de sirolimus et à élution de paclitaxel pour la revascularisation coronaire. N Anglais J Med. 2005353(7):653�.

    Raber L, Wohlwend L, Wigger M, et al. Résultats cliniques et angiographiques à cinq ans d'une comparaison randomisée d'endoprothèses à élution de sirolimus et de paclitaxel : résultats de l'essai LATE Sirolimus-Eluting Versus Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization LATE. Circulation. 2011123(24):2819�.

    Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Résultats associés aux stents à élution médicamenteuse et à métal nu : une méta-analyse en réseau collaboratif. Lancette. 2007370(9591):937�.

    Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg RT, Serruys PW. Événements tardifs de thrombose de stent angiographique (LAST) avec des stents à élution médicamenteuse. J Am Coll Cardiol. 200545(12):2088�.

    Les inquiétudes de Westphal S. incitent certains hôpitaux à supprimer l'utilisation d'endoprothèses à revêtement médicamenteux. le journal Wall Street. 22 juin 2006.

    Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, et al. Incidence et corrélats de la thrombose du stent à élution médicamenteuse dans la pratique clinique de routine. Résultats à 4 ans d'une vaste étude de cohorte à 2 établissements. J Am Coll Cardiol. 2008 52(14):1134�.

    Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Thrombose de l'endoprothèse tardive après l'implantation d'endoprothèses à élution médicamenteuse de première génération : une cause de préoccupation. Circulation. 2007115(11):1440�.

    Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Utilisation du clopidogrel et résultats cliniques à long terme après l'implantation d'un stent à élution médicamenteuse. JAMA. 2007297(2):159�.

    Finn AV, Nakazawa G, Joner M, et al. Réponses vasculaires aux stents à élution médicamenteuse : importance du retard de cicatrisation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 200727(7):1500�.

    Ellis SG, Colombo A, Grube E, et al. Incidence, calendrier et corrélats de la thrombose de l'endoprothèse avec l'endoprothèse polymérique paclitaxel à élution médicamenteuse : une méta-analyse TAXUS II, IV, V et VI de 3 445 patients suivis jusqu'à 3 ans. J Am Coll Cardiol. 200749(10):1043�.

    Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Analyse de 14 essais comparant les stents à élution de sirolimus avec les stents en métal nu. N Anglais J Med. 2007 356(10):1030�.

    Kolandaivelu K, Swaminathan R, Gibson WJ, et al. La thrombogénicité du stent au début dans les contextes interventionnels à haut risque est déterminée par la conception et le déploiement du stent et protégée par des revêtements polymère-médicament. Circulation. 2011123(13):1400�.

    Stone GW, Moses JW, Ellis SG et al. Sécurité et efficacité des stents coronaires à élution de sirolimus et de paclitaxel. N Anglais J Med. 2007356(10):998�.

    Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Lignes directrices pour l'intervention coronarienne percutanée : un rapport de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011124(23):e574–e651.

    Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prévention de l'arrêt prématuré de la double thérapie antiplaquettaire chez les patients porteurs d'endoprothèses coronariennes : un avis scientifique de l'American Heart Association, de l'American College of Cardiology, de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, de l'American College of Surgeons et de l'American Dental Association, avec des représentants du Collège américain des médecins. J Am Coll Cardiol. 200749(6):734�.

    Brar SS, Kim J, Brar SK, et al. Résultats à long terme selon la durée du clopidogrel et le type de stent dans une population diabétique présentant des lésions coronariennes de novo. J Am Coll Cardiol. 200851(23):2220�.

    Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al. Traitement antiplaquettaire oral double précoce et soutenu après une intervention coronarienne percutanée : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2002288(19):2411�.

    Hibbert B, Ma X, Pourdjabbar A, et al. L'inhibition de la glycogène synthase kinase-3beta des cellules progénitrices endothéliales entraîne une formation de néo-intima atténuée et une ré-endothélialisation améliorée après une lésion artérielle. Cardiovasculaire Res. 200983(1):16󈞃.

    Hill JM, Zalos G, Halcox JP, et al. Cellules progénitrices endothéliales circulantes, fonction vasculaire et risque cardiovasculaire. N Anglais J Med. 2003348(7):593�.

    Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathologie des stents à élution médicamenteuse chez l'homme : retard de cicatrisation et risque thrombotique tardif. J Am Coll Cardiol. 200648(1):193�.

    Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al. Hypersensibilité localisée et thrombose coronaire tardive secondaire à un stent à élution de sirolimus : faut-il être prudent ? Circulation. 2004109(6):701�.

    Huang KN, Grandi SM, Filion KB, Eisenberg MJ. Thrombose tardive et très tardive du stent chez les patients porteurs de stents à élution médicamenteuse de deuxième génération. Can J Cardiol. 201329(11):1488�.

    Joner M, Nakazawa G, Finn AV, et al. Récupération des cellules endothéliales entre les stents à élution médicamenteuse à base de polymère de comparaison. J Am Coll Cardiol. 200852(5):333�.

    Rittersma SZ, de Winter RJ, Koch KT, et al. Impact de l'épaisseur du support sur la perte luminale tardive après la mise en place d'un stent dans l'artère coronaire. Suis J Cardiol. 200493(4):477�.

    Finn AV, Joner M, Nakazawa G, et al. Corrélats pathologiques de la thrombose tardive du stent à élution médicamenteuse : la couverture de la jambe de force en tant que marqueur de l'endothélialisation. Circulation. 2007115(18):2435�.

    Kim JS, Jang IK, Kim JS et al. Évaluation par tomographie par cohérence optique des stents à élution de zotarolimus à 9 mois de suivi : comparaison avec les stents à élution de sirolimus. Cœur. 200995(23):1907�.

    Cole JO, Shehata M, Rigg KM. Effet de SDZ RAD sur l'artériosclérose de greffe dans le modèle aortique de rat. Procédure de transplantation. 199830(5):2200�.

    Chin-Quee SL, Hsu SH, Nguyen-Ehrenreich KL, et al. Récupération des cellules endothéliales, thrombogénicité aiguë et adhésion et activation des monocytes sur des revêtements de stent en copolymère fluoré et en polymère de phosphorylcholine. Biomatériaux. 201031(4):648�.

    Meredith IT, Worthley S, Whitbourn R, et al. Résultats cliniques et angiographiques avec le système d'endoprothèse résolu de nouvelle génération : un essai prospectif multicentrique, le premier chez l'homme. Interv Cardiovasculaire JACC. 20092(10):977�.

    Stone GW, Midei M, Newman W, et al. Comparaison d'un stent à élution d'évérolimus et d'un stent à élution de paclitaxel chez des patients atteints de maladie coronarienne : un essai randomisé. JAMA. 2008299(16):1903�.

    Stone GW, Midei M, Newman W, et al. Comparaison randomisée des stents à élution d'évérolimus et à élution de paclitaxel : suivi clinique de deux ans à partir de l'essai clinique d'évaluation du système d'endoprothèse coronaire à élution d'évérolimus Xience V dans le traitement des patients atteints de lésions coronaires natives de novo (SPIRIT) III. Circulation. 2009119(5):680�.

    Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al. Stents à élution d'évérolimus versus endoprothèses à élution de paclitaxel dans la maladie coronarienne. N Anglais J Med. 2010362(18):1663�.

    Stone GW, Rizvi A, Sudhir K et al. Comparaison randomisée des stents à élution d'évérolimus et de paclitaxel. Suivi de 2 ans de l'essai IV SPIRIT (Évaluation clinique du XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System). J Am Coll Cardiol. 201158(1):19󈞅.

    Kedhi E, Joesoef KS, McFadden E, et al. Stents à élution d'évérolimus et de paclitaxel de deuxième génération en pratique réelle (COMPARE) : un essai randomisé. Lancette. 2010375(9710):201�.

    Smits PC, Kedhi E, Royaards KJ, et al. Suivi de 2 ans d'un essai contrôlé randomisé d'endoprothèses à élution d'évérolimus et de paclitaxel pour la revascularisation coronarienne dans la pratique quotidienne. COMPARER (Comparaison du stent à élution d'évérolimus XIENCE-V avec le stent TAXUS LIBERTE à élution de paclitaxel chez tous les arrivants : un essai randomisé en ouvert). J Am Coll Cardiol. 201158(1):11󈝾.

    Serruys PW, Silber S, Garg S, et al. Comparaison des stents coronaires à élution de zotarolimus et à élution d'évérolimus. N Anglais J Med. 2010363(2):136�.

    Silber S, Windecker S, Vranckx P, Serruys PW RESOLUTE All Comers investigateurs. Utilisation randomisée sans restriction de deux stents coronaires à élution médicamenteuse de nouvelle génération : résultats à 2 ans liés au patient par rapport aux stents de l'essai RESOLUTE All Comers. Lancette. 2011377(9773):1241�.

    Taniwaki M, Stefanini GG, Silber S, et al. Résultats cliniques à 4 ans et facteurs prédictifs de revascularisation répétée chez les patients traités avec des stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération : rapport de l'essai RESOLUTE All-Comers (A Randomized Comparison of a Zotarolimus-Eluting Stent With an Everolimus-Eluting Stent for Percutanary Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol. 201463(16):1617�.

    von Birgelen C, Sen H, Lam MK, et al. Stents à élution de zotarolimus et d'évérolimus de troisième génération chez des patients all-comer nécessitant une intervention coronarienne percutanée (DUTCH PEERS) : un essai randomisé, en simple aveugle, multicentrique, de non-infériorité. Lancette. 2014383(9915):413�.

    Stone GW, Teirstein PS, Meredith IT, et al. Une évaluation prospective et randomisée d'un nouveau stent coronaire à élution d'évérolimus : le PLATINUM (a Prospective, Randomized, Multicenter Trial to Assess an Everolimus-Eluting Coronary Stent System [PROMUS Element] for the Treatment of Up to Two de Novo Coronary Artery Lesions) essai. J Am Coll Cardiol. 201157(16):1700�.

    Stone GW, Teirstein P, Meredith IT, et al. Résultats finaux sur cinq ans de l'essai randomisé Platinum comparant les stents à élution d'évérolimus Platinum Chrome Promus Element et Cobalt Chrome Xience V dans les lésions du cheval de bataille. J Am Coll Cardiol. 201565(10_S).

    Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, et al. Résultats à court et à long terme avec les stents coronaires à élution médicamenteuse et en métal nu : une analyse comparative de traitements mixtes portant sur 117 762 patients-années de suivi à partir d'essais randomisés. Circulation. 2012125(23):2873�.

    Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al. Thrombose de stent avec des stents à élution médicamenteuse et en métal nu: preuves d'une méta-analyse de réseau complète. Lancette. 2012379(9824):1393�.

    Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al. Sécurité à long terme des stents à élution médicamenteuse et des stents métalliques nus : données probantes d'une méta-analyse de réseau complète. J Am Coll Cardiol. 201565(23):2496�.

    Les membres du groupe de travail, Montalescot G, Sechtem U, et al. Lignes directrices 2013 de l'ESC sur la gestion de la maladie coronarienne stable: le groupe de travail sur la gestion de la maladie coronarienne stable de la Société européenne de cardiologie. Eur Coeur J. 201334(38):2949�.

    Auteurs/membres du groupe de travail, Windecker S, Kolh P, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Développé avec la contribution spéciale de l'Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées ( EAPCI). Eur Coeur J. 201435(37):2541�.

    Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Douze ou 30 mois de bithérapie antiplaquettaire après stents à élution médicamenteuse. N Anglais J Med. 2014 371(23):2155�.

    Schulz-Schupke S, Byrne RA, Ten Berg JM, et al. ISAR-SAFE : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de 6 mois contre 12 mois de traitement au clopidogrel après la pose d'un stent à élution médicamenteuse. Eur Coeur J. 201536(20):1252�.

    Gwon HC, Hahn JY, Park KW et al. Bithérapie antiplaquettaire de six mois versus 12 mois après l'implantation d'endoprothèses à élution médicamenteuse : l'étude multicentrique randomisée de l'efficacité de Xience/Promus versus Cypher pour réduire la perte tardive après la pose d'une endoprothèse (EXCELLENT). Circulation. 2012125(3):505�.

    Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Trois contre douze mois de bithérapie antiplaquettaire après stents à élution de zotarolimus : l'essai randomisé OPTIMIZE. JAMA. 2013310(23):2510�.

    Kim BK, Hong MK, Shin DH et al. Une nouvelle stratégie d'arrêt de la bithérapie antiplaquettaire : l'essai RESET (REal Safety and Efficacy of 3 month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol. 2012 60(15):1340�.

    Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, et al. Implantation de stent à élution médicamenteuse de deuxième génération suivie d'une double thérapie antiplaquettaire de 6 mois contre 12 mois : l'essai clinique randomisé SECURITY. J Am Coll Cardiol. 201464(20):2086�.

    Gilard M, Barragan P, Noryani AA, et al. Bithérapie antiplaquettaire de 6 mois contre 24 mois après implantation d'endoprothèses à élution médicamenteuse chez des patients non résistants à l'aspirine : l'essai multicentrique randomisé ITALIC. J Am Coll Cardiol. 201565(8):777�.

    Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Durée à court et à long terme de la bithérapie antiplaquettaire après pose d'un stent coronaire : un essai multicentrique randomisé. Circulation. 2012125(16):2015�.

    Collet JP, Silvain J, Barthélemy O, et al. Double traitement antiplaquettaire au-delà d'un an après l'implantation d'un stent à élution médicamenteuse (ARCTIC-Interruption) : un essai randomisé. Lancette. 2014384(9954):1577�.

    Lee CW, Ahn JM, Park DW et al. Durée optimale de la double thérapie antiplaquettaire après l'implantation d'un stent à élution médicamenteuse : un essai contrôlé randomisé. Circulation. 2014129(3):304�.

    Giustino G, Baber U, Sartori S, et al. Durée de la double thérapie antiplaquettaire après l'implantation d'un stent à élution médicamenteuse : une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. J Am Coll Cardiol. 201565(13):1298�.

    Garg S, Serruys PW. Stents coronaires : vers l'avenir. J Am Coll Cardiol. 201056(10 Suppl):S43–S78.

    Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Stents métalliques nus, stents polymères durables à élution médicamenteuse et stents polymères à élution médicamenteuse biodégradables pour la maladie coronarienne : méta-analyse comparative de traitements mixtes. BMJ. 2013347f6625.

    EP navarrais, Tandjung K, Claessen B, et al. Résultats d'innocuité et d'efficacité des stents polymères durables à élution médicamenteuse de première et deuxième génération et des stents polymères biodégradables à élution de biolimus dans la pratique clinique : méta-analyse de réseau complète. BMJ. 2013347f6530.

    Mehilli J, Kastrati A, Wessely R, et al. Essai randomisé d'un stent à élution de rapamycine non polymère par rapport à un stent à élution de paclitaxel à base de polymère pour la réduction de la perte de lumière tardive. Circulation. 2006113(2):273�.

    Byrne RA, Iijima R, Mehilli J, et al. Durabilité de l'efficacité antiresténotique dans les stents à élution médicamenteuse avec et sans polymère permanent. Interv Cardiovasculaire JACC. 20092(4):291�.

    Nishio S, Kosuga K, Igaki K, et al. Résultats cliniques à long terme (ᡂ ans) des premières endoprothèses coronaires biodégradables en acide poly-l-lactique chez l'homme : les endoprothèses Igaki-Tamai. Circulation. 2012125(19):2343�.

    Le juge Ormiston, Serruys PW, Regar E, et al. Un système d'endoprothèse coronaire à élution d'évérolimus bioabsorbable pour les patients présentant des lésions de l'artère coronaire unique de novo (ABSORB) : un essai prospectif en ouvert. Lancette. 2008371(9616):899�.

    Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, et al. Un système de stent coronaire à élution d'évérolimus bioabsorbable (ABSORB) : résultats à 2 ans et résultats de plusieurs méthodes d'imagerie. Lancette. 2009373(9667):897�.

    Dudek D, Onuma Y, Ormiston JA, Thuesen L, Miquel-Hebert K, Serruys PW. Suivi clinique de quatre ans de l'échafaudage vasculaire biorésorbable à élution d'évérolimus ABSORB chez des patients atteints de maladie coronarienne de novo : l'essai ABSORB. EuroIntervention. 20127(9):1060�.

    Serruys PW, Onuma Y, Ormiston JA, et al. Évaluation de la deuxième génération d'un échafaudage vasculaire à élution médicamenteuse biorésorbable à l'évérolimus pour le traitement de la sténose coronarienne de novo : résultats cliniques et d'imagerie à six mois. Circulation. 2010122(22):2301�.

    Serruys PW, Onuma Y, Dudek D, et al. Évaluation de la deuxième génération d'un échafaudage vasculaire à élution d'évérolimus biorésorbable pour le traitement de la sténose coronarienne de novo : résultats cliniques et d'imagerie à 12 mois. J Am Coll Cardiol. 201158(15):1578�.

    Le juge Ormiston, Serruys PW, Onuma Y, et al. Première évaluation en série à 6 mois et 2 ans de la deuxième génération d'échafaudage vasculaire biorésorbable à élution d'évérolimus : une étude à modalités d'imagerie multiples. Circ Cardiovasculaire Interv. 20125(5):620�.

    Diletti R, Serruys PW, Farooq V, et al. Essai contrôlé randomisé ABSORB II : une évaluation clinique pour comparer l'innocuité, l'efficacité et les performances du système d'échafaudage vasculaire biorésorbable à élution d'évérolimus Absorb par rapport au système d'endoprothèse coronaire à élution d'évérolimus XIENCE dans le traitement de sujets atteints de cardiopathie ischémique causée par de novo lésions des artères coronaires natives : justification et conception de l'étude. Suis coeur J. 2012164(5):654�.

    Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, et al. Un échafaudage biorésorbable à élution d'évérolimus versus un stent métallique à élution d'évérolimus pour les cardiopathies ischémiques causées par des lésions des artères coronaires natives de novo (ABSORB II) : une analyse intermédiaire sur un an des résultats secondaires cliniques et procéduraux d'un essai contrôlé randomisé. Lancette. 2015385(9962):43󈞢.

    Aucun auteur répertorié. Résultats de première année de CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Participants à l'essai CABRI. Lancette. 1995346(8984):1179�.

    Aucun auteur répertorié. Angioplastie coronaire versus pontage aorto-coronarien : l'essai RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina). Lancette. 1993341(8845):573�.

    King SB 3rd, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. Un essai randomisé comparant l'angioplastie coronaire à la chirurgie de pontage coronarien. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Anglais J Med. 1994 331(16):1044�.

    Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. Une étude randomisée de l'angioplastie coronarienne comparée à la chirurgie de pontage chez les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire symptomatique. Enquête allemande sur la chirurgie de pontage d'angioplastie (GABI). N Anglais J Med. 1994331(16):1037�.

    Puel J, Karouny E, Marco F, et al. Angioplastie versus chirurgie dans la maladie multivasculaire : résultats immédiats et résultats à l'hôpital dans une étude prospective randomisée. Circulation. 199286 (Suppl 1) :372.

    Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, Paviotti C, Liprandi MI, Palacios IF. Essai randomisé argentin d'angioplastie coronarienne transluminale percutanée versus chirurgie de pontage aorto-coronarien dans la maladie multivasculaire (ERACI): résultats à l'hôpital et suivi à 1 an. Groupe ERACI. J Am Coll Cardiol. 199322(4):1060�.

    Les enquêteurs du BARI. Les résultats finaux du suivi à 10 ans de l'essai randomisé BARI. J Am Coll Cardiol. 200749(15):1600�.

    Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparaison de la chirurgie de pontage aorto-coronarien et de la pose d'un stent pour le traitement de la maladie multivasculaire. N Anglais J Med. 2001344(15):1117�.

    Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. Étude randomisée argentine : angioplastie coronarienne avec stenting versus chirurgie de pontage coronarien chez les patients atteints d'une maladie multivasculaire (ERACI II) : résultats de suivi à 30 jours et un an. Enquêteurs ERACI II. J Am Coll Cardiol. 200137(1):51󈞦.

    Enquêteurs SOS. Pontage aortocoronarien versus intervention coronarienne percutanée avec implantation d'un stent chez les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire (l'essai Stent or Surgery) : un essai contrôlé randomisé. Lancette. 2002360(9338):965�.

    Morrison DA, Sethi G, Sacks J, et al. Intervention coronarienne percutanée versus chirurgie de pontage aorto-coronarien chez les patients atteints d'ischémie myocardique médicalement réfractaire et facteurs de risque d'issues indésirables du pontage : un essai multicentrique randomisé. Les enquêteurs de l'étude coopérative du ministère des Anciens combattants 訹, l'angine avec évaluation de la mortalité opératoire extrêmement grave (AWESOME). J Am Coll Cardiol. 200138(1):143�.

    Serruys PW, Ong AT, Morice MC et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II – Stents à élution de sirolimus pour le traitement des patients atteints de lésions coronariennes multivaisseaux de novo. EuroIntervention. 20051(2):147�.

    Rodriguez AE, Maree AO, Mieres J, et al. Perte tardive du bénéfice précoce des stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents en métal nu et au pontage aorto-coronarien : suivi de 3 ans du registre ERACI III. Eur Coeur J. 200728(17):2118�.

    Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Intervention coronarienne percutanée versus pontage aortocoronarien pour la maladie coronarienne sévère. N Anglais J Med. 2009360(10):961�.

    Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Stratégies de revascularisation multivasculaire chez les patients diabétiques. N Anglais J Med. 2012 367(25):2375�.

    Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al. Résultats cliniques à 5 ans de l'ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study II) de l'endoprothèse à élution de sirolimus dans le traitement des patients atteints de lésions coronariennes multivaisseaux de novo. J Am Coll Cardiol. 201055(11):1093�.

    Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Pontage aortocoronarien versus intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints d'une maladie des trois vaisseaux et d'une maladie coronarienne principale gauche : suivi de 5 ans de l'essai clinique randomisé SYNTAX. Lancette. 2013381(9867):629�.

    Bangalore S, Toklu B, Feit F. Résultats du pontage aorto-coronarien par rapport à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints de diabète sucré : les stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération peuvent-ils combler le fossé ? Circ Cardiovasculaire Interv. 20147(4):518�.

    Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW. Les essais EXCEL et NOBLE : similitudes, contrastes et perspectives d'avenir pour la revascularisation du tronc gauche. EuroIntervention. 201511 Suppl V: V115–V119.

    Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Résultats après revascularisation complète ou incomplète des patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire : une méta-analyse de 89 883 patients inclus dans des essais cliniques randomisés et des études observationnelles. J Am Coll Cardiol. 2013 62(16):1421�.

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